綿竹地區區域醫共體延伸護理服務體系的構建

毛靜 張楊 向娟 李鋼（通訊作者）

（綿竹市人民醫院 四川 綿竹 618200）

國家衛計委頒發醫聯體《指導意見》，醫共體作為基層醫改新政之一。建設一個成功的醫療共合體，能夠有效促進資源合理分布，優化資源配置[2]。作為一種組織實踐，醫聯體在不同的地方有不同的組織形式[3]。四川大學華西醫院綿竹醫院與孝德鎮衛生院聯合組成綿竹市醫共體。借助醫共體平臺構建區域醫共體延伸護理服務體系，此類延伸服務方式能更好的滿足離醫院較遠、行動不便、交流有障礙的病人提供服務[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文以醫共體合作為基礎，結合綿竹地區實際情況，將我市醫療資源進行整合優化，構建區域醫共體延伸護理服務體系，對2018年—2019年1月，綿竹市人民醫院泌尿外科出院帶管100例患者為對象，隨機分為對照組和實驗組。

1.2 納入標準

①綿竹市人民醫院泌尿外科出院帶管患者；②年齡≥18歲，簽署知情同意書并自愿參與。為便于延伸護理服務，實驗組持有智能手機、能夠上網，并會使用醫共體延伸護理信息平臺；③無嚴重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙；④患者意識清楚，理解和溝通交流無障礙。對照組：年齡62.4±4.1歲，實驗組：年齡63.3±3.2歲。兩組患者年齡、文化水平、病情等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 排除標準

①有視聽障礙、認知功能損害、精神或心理疾病者；②有任何其他類型癌癥者；③酗酒、藥物成癮者。

1.4 研究方式

①實驗組患者在入院診治期間接受常規護理干預，出院時為每位患者建立個人檔案，病歷資料除外，并將病人信息授權醫共體社區衛生院，社區衛生院工作人員對患者管理，記錄患者飲食起居等生活情況、家庭環境、家庭成員、用藥情況、帶管情況等，并使用醫共體延伸護理信息平臺，進行指導服務。特殊患者定期進行上門服務[5]。②對照組常規護理干預包括按照泌尿外科護理常規進行住院期間治療護理、病情觀察、健康教育以及出院隨訪。

1.5 觀察指標

對比出院帶管患者的生活質量、再入院率。

1.6 具體措施

1.6.1 醫共體延伸護理服務體系即建立“醫共體延伸護理三級防護網” “一級防護網”屬于最基本的防護，目的是調動家庭支持系統，讓家庭成員中學歷較高者作為監護人，建立家庭成員督導系統，責任護士在入院預留病人信息時，提供本人及家屬電話號碼[1]。延伸護理是院內健康教育與出院后家庭自護實現有效銜接的一種方式[6]，有助于護理人員及時了解出院病人疾病進展、護理需求，通過與本人及家屬的溝通，及時采取專業的干預措施，降低病人再住院率?！岸壏雷o網”是病人出院后就近醫共體社區衛生院所提供的基本醫療護理服務。①病人住院時，責任護士建立病人電子信息檔案，導入醫共體延伸護理服務平臺，登記病人的病情、家庭社會支持情況與社區衛生院對接，出院后信息授權給相關醫共體社區衛生院。②出院后由醫共體社區衛生院專職護士提供定期隨訪、上門服務、健康體檢，為行動不便及離家較遠的患者提供方便，合理的使用醫療資源，同時提高社區衛生院的護理服務能力?！叭壏雷o網”是核心、是關鍵。核心員是主治醫生、責任護士、病區護士長，通過對病人實施優質護理服務鏈，進行全程護理、全人護理、全心護理，落實全方位無縫隙護理[7]。①在病人入院時提供入院介紹、護理服務講解。②在住院期間根據不同年齡段、不同文化程度的病人病情的需求，提供各類護理指導等等。③資深護理人員組成醫共體延伸護理服務小組，在患者出院后對有特殊需求或病情較為特殊的病人實施上門服務，出院時責任護士將患者加入醫共體延伸護理信息平臺并指導患者使用。責任護士在患者出院一周及一個月負責信息平臺回訪病人，社區衛生院護士根據病人情況如果需要上級醫院會診，責任護士可進行視頻及現場指導，指導社區衛生院護士及病人家屬在掌握相關疾病知識及必要的護理方法。

表1 兩組患者干預前后生活質量評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后生活質量評分比較（±s，分）

時間組別例數行為限制社交尷尬心理影響生活質量干預前實驗組5023.45±1.4116.79±1.1429.27±1.3669.51±2.45對照組5023.35±1.6317.00±0.9929.58±1.2469.93±2.30 t-0.7440.3280.2370.379干預后實驗組5024.21±1.0317.98±0.9230.48±0.9472.67±1.78對照組5023.07±1.2917.58±0.8130.35±0.8371.00±1.84 0.3280.9831.1910.884 P -t-4.9932.3070.7334.613 P -0.0000.0230.4650.000

1.6.2 同質化的培訓模式，提升護士技能 ①由綿竹市人民醫院護理部組織我院及醫共體單位護理人員集中、統一培訓，一對一考核，定期對入選的社區護士進行理論知識、實踐等考核，合格成績為達到80分以上視為合格者，方可正式參加延伸護理服務工作。社區衛生院護士按照統一的操作標準、隨訪標準管理轄區內的患者。②培訓內容包括規章制度、護理常規、隨訪內容、護理操作、急救處理、溝通技巧、服務禮儀培訓等。③我院不斷健全信息化建設，同時開展定期推出視頻手術指導、會議指導，將技術向基層輸送，定期接受社區衛生院工作人員的電話咨詢、視頻咨詢，保證醫共體單位延伸護理工作的開展。

1.6.3 醫共體延伸護理服務信息平臺 綿竹地區泌尿外科出院帶管患者出院時如符合納入標準，信息系統將患者的身份證號及住院號作為唯一憑證，將患者在醫共體單位就醫的每次信息導入信息平臺中。信息平臺系統根據疾病的特點隨訪周期會自動提示要隨訪的患者到就近的醫共體單位隨訪。信息平臺實現醫患之間的互動，包含病情記錄、隨訪互動、預約服務、指導干預等功能。其中預約服務:患者可在平臺上預約專家門診的就診號，對于活動不便的患者也可以平臺預約上門服務。

1.7 統計學方法

使用SPSS20.0版本對數據進行統計分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，采用Levene檢驗進行方差齊性檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2.效果評價

2.1 干預前兩組患者行為限制、社交尷尬、心理影響和生活質量均無統計學差異（P＞0.05）。干預后實驗組患者行為限制和社交尷尬均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者心理影響無統計學差異（P＞0.05）；實驗組患者生活質量高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者再入院率無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者再入院率比較（例）

3.討論

創新性構建綿竹地區區域醫共體延伸護理服務體系，探索縣域醫共體合作下的多學科團隊在延伸護理服務中的最佳合作模式，滿足不同患者的延伸護理服務需求，有助于提升?？谱o理能力。本結果顯示，構建綿竹地區區域醫共體延伸護理服務體系，借助醫共體信息平臺管理出院帶管患者，實驗組病人生活質量總分及各維度得分明顯高于對照組（P＜0.05），顯示醫共體延伸護理服務體系明顯優于傳統模式；傳統的延伸護理服務模式主要依靠?？崎T診隨訪、電話隨訪、病友會等，該模式缺乏靈活性，地點較固定，患者出院隨訪受到限制，出院后的患者生活質量會受到影響。醫共體護理延伸服務體系是智能化的、靈活的由院內延伸到社區醫院及院外護理服務。本次開發了基于智能手機的醫共體延伸護理信息平臺實現了視頻化的健康教育、互動咨詢、預約服務，讓復雜的醫學知識變得生動、直觀、形象，易于掌握，提高了患者出院帶管居家護理的能力。由此可見，醫共體延伸護理服務體系的構建明顯優于傳統延伸護理模式，滿足了患者日益增加的醫療護理需求。