24例食管氣管瘺修補術術后患兒的精細化管理

李奇

【摘要】目的：總結 24 例食管氣管瘺修補術術后患兒精細化管理的方法與效果。方法：對2018年收治的24例食管氣管瘺修補術術后患兒的臨床此料進行回顧分析，總結相關護理經驗。術后護理要點是特殊體位的精細化管理、特殊體位下人工氣道的管理、持續食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔閉式引流管理及出現吻合口瘺的觀察、營養支持等。結果：16例患兒治愈出院、6例患兒好轉出院、1例患兒死亡、1例患兒自動出院。結論：術后護理要點及難點的精細化管理可有效預防并發癥，提高手術治療效果及患兒生存質量。

【關鍵詞】食管氣管瘺; 患兒; 術后;精細化管理

[Abstract] Objective： To summarize the Methods and effects of meticulous management of 24 children with esophagotracheal fistula after repair.Methods： The clinical data of 24 children with esophagotracheal fistula after repair in 2018 were retrospectively analyzed， and the nursing experience was summarized.The key points of post-operative nursing are fine management of special posture， artificial airway management under special posture， continuous esophageal tract suction， special management of gastric tube， closed thoracic drainage management， observation of anastomotic leakage and nutritional support.Results： 16 children were cured and discharged， 6 children improved and discharged， 1 child died and 1 child discharged automatically.Conclusion： Fine management of the key points and difficulties of post-operative nursing can effectively prevent complications， improve the effect of surgical treatment and the quality of life of children.

【中圖分類號】R571

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-141-01

食管氣管瘺是由于各種原因造成食管與氣管相通[1]。并常死于吸入性肺炎、窒息、營養不良和敗血癥，死亡率高達50%以上[2]。外科手術修補縫合瘺口是食管氣管瘺的首選治療[3]。該手術后的護理重點與難點在于并發癥的預防。因此，采取有效措施預防并發癥，對手術治療效果影響尤為重要。現將我病房2018年1月至2018年12月期間24例行食管氣管瘺修補術術后患兒的精細化管理總結如下。

1 一般資料

24例患兒均為全麻下行食管氣管瘺修補術術后的患兒，其中男10例，女14例，年齡3月-8歲，平均年齡18個月，ICU住院時間1-31天，平均ICU住院日9.9，氣管插管機械通氣24例，食道上段引流9例，胃腸減壓8例，胸腔閉式引流20例，胃造瘺3例，留置空腸喂養管10例。詳見表1。

2 手術方式

患兒瘺口直徑1，5-15mm，平均5.6mm。經胸腔鏡下行食管氣管瘺修補術患兒20例，經頸部行食管氣管瘺修補術患兒3例，經食管支架置入術修補患兒1例。

3 方法

制定精細化管理措施應用于食管氣管瘺術后患兒。

①術后特殊體位的管理。術后保持患兒頭頸部屈曲狀體位，前屈15～30°，以減輕氣管吻合口張力，利于吻合口血液循環，促進傷口愈合[4]。②氣管插管氣囊不充氣，避免壓迫氣管，加強氣管插管外固定。③加強氣道管理，經胸腔鏡手術患兒，吸痰管深度不超過8cm[5]，經頸部手術患兒，吸痰管深度為鼻尖至環狀的長度，避免清理呼吸道時損傷吻合口。④加強術后食管上段吸引、留置胃管、胸腔閉式引流管的管理及出現吻合口瘺時的觀察。⑤保證營養供應。

4 結果

見表2

5 術后精細化管理

5.1 為減輕氣管吻合口張力，利于吻合口血液循環，促進傷口愈合，術后保持患兒頭頸部屈曲狀體位，前屈15～30°。在日常護理工作中盡量避免頭部后仰，減少患兒頭部左右擺動，做好鎮痛鎮靜。減少搬動患兒，避免牽拉食管，影響愈合。需變換體位時如床旁X線檢查、外出檢查等，采取軸線翻身，方法為雙手五指分開指尖位于患兒頭部、掌跟位于患兒肩部，同時拖起患兒的頭部與肩部，另一名護士同時托起患兒的臀部及下肢，盡量減少對患兒頭頸部的牽拉。

5.2 24例患兒均為全麻后氣管插管，機械通氣患兒，為避免壓迫氣管，此類患兒氣管插管氣囊切忌充氣。無法進行內固定，管路滑脫的風險增高。一旦出現氣管插管移位，再次插管會改變患兒體位，牽拉頸部，損傷吻合口，甚至出現窒息，危及生命。因此，妥善固定氣管插管，至關重要。為預防氣管插管脫出，我們采用化學約束法和物理約束法。化學約束法是遵醫囑使用咪達唑侖、嗎啡等藥物做好鎮痛鎮靜，并定時評估鎮靜效果。物理約束法是使用約束帶約束雙手或用中單包裹患兒身體，再將沙袋放置患兒身體及頭部兩側進行固定。無牙患兒我們用3M膠布工字法固定氣管插管。有牙患兒我們用牙墊固定氣管插管，再用兩條膠布十字交叉法將氣管插管固定于患兒口周。兒童皮膚較成人更脆弱，所以，膠布固定前，雙面頰用水膠體敷料進行保護。管路標識清晰，每2小時查看氣管插管外露刻度并記錄于特護表單。固定插管的膠布潮濕松動隨時更換。

5.3 此類患兒強迫體位無法進行翻身拍背吸痰，并且吸痰管不可放置過深，以免造成吻合口損傷。經胸腔鏡手術術后患兒，吸痰管深度不超過8cm[5]，經頸部手術術后患兒，吸痰管深度為鼻尖至環狀的長度。吸痰時動作輕柔，吸痰時間小于15秒，負壓在0.02～0.04兆帕之間。同時，做好人工氣道的加溫濕化，避免痰液粘稠堵塞人工氣道，避免呼吸機管路扭曲、打折。呼吸機每2小時觀察并記錄參數，及時傾倒冷凝水，呼吸機管路每7天更換一次。24例患兒住ICU期間，均未出現氣管插管意外脫出及吸痰造成吻合口損傷。

5.4 食管上段吸引、留置胃管、胸腔閉式引流管的管理及出現吻合口瘺的觀察要點。

5.4.1 病例中9例術后行食道上段吸引，占總人的37.5%。病例中患兒氣管插管氣囊切忌充氣，此種情況可造成口咽分泌物誤吸[6]。持續的食道上段吸引有效預防誤吸的發生，還能有效可減少唾液在吻合口處的滯留，減輕胃食管返流，促進吻合口處的愈合[7]。吸引負壓小于4kpa。臨床中我們采用高舉平臺法妥善固定食道上吸引管，標識清晰，定時觀察外露刻度，避免管路扭曲打折。

5.4.2 病例中8例患兒行胃腸減壓，占總人數的33.3%。術后留置胃管可用于胃腸減壓和胃腸營養，還能對狹窄的食道起到支撐作用，保持有效的胃腸減壓也是預防吻合口瘺的關鍵[8]。胃腸減壓負壓過大，損傷胃黏膜，負壓過小，不能將胃內容物有效吸出。胃腸減壓引流器，維持負壓在 1.47-2.94kPa 為有效吸引 [9]。護理工作中不更換胃管，胃管嚴禁脫出，一旦出現胃管脫出，不再從新置入胃管[5]。避免因置入胃管造成吻合口瘺。及時觀察并記錄胃管置入深度，妥善固定胃管，防止胃管移位、牽拉引起食管黏膜損傷而至吻合口破裂[10]。臨床中我們采用高舉平臺法妥善固定胃管，管路尾端二次固定于患兒面部。管路標識清晰，保持胃管通暢，避免扭曲、打折。觀察并記錄胃腸減壓引流液的顏色、性質、量。

5.4.3 病例中20例患兒術后行胸腔閉式引流術，占總人的83.3%。保持胸腔閉式引流管通暢，可預防張力性氣胸，觀察有無吻合口瘺出現等。因此，需要妥善固定引流管。我們先用膠布高舉平臺法固定引流管，用止血鉗夾起引流管兩側床單，進行二次固定。管路標識清晰，定時擠壓引流管、防止扭曲打折，每天更換引流瓶，觀察水柱波動情況，觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。尤其患兒開始腸內營養后，若觀察有白色渾濁樣引流液應警惕出現吻合口瘺，應遵醫囑禁食等[11]。另外，如果患兒出現痰液突然增多、胸引可見大量氣泡引出等均應警惕發生吻合口瘺。食管造影陰性后可以拔除胸腔閉式引流管[12]。

5.5 臨床營養師評估患兒營養狀態，24例患兒中有1例營養狀況良好、22例營養中等、1例極度營養不良。術后早期開展腸內營養不僅可促進腸蠕動恢復，同時可避免腸道細菌移位，降低感染的發生[13]。術后第2天患兒可以通過經吻合口飼管打奶[5]。住ICU期間由于腸鳴音弱，胃腸引流量多，一直禁食水，全胃腸外營養的患兒共13例（包含1例極度營養不良患兒），攝入熱卡55-65.9Kcal/Kg/d（極度營養不良患兒熱卡為65.9Kcal/Kg/d）。13例持續禁食患兒均于術后第2-3天行靜脈營養支持，常規股靜脈留置針勻速泵入營養液，并觀察下肢的腿圍，皮溫，預防血栓發生。11例腸內營養患兒，開始腸內營養的時間分別為術后2天、4天、5天、7天、8天。詳見表3。術后2天進行腸內營養患兒2例，術后4天行腸內營養患兒2例，術后5天行腸內營養患兒3例，術后7天行腸內營養3例。8天行腸內營養患兒1例。病例中胃造瘺患兒3例，經胃造瘺打奶患兒1例。留置空腸喂養管10例，經空腸喂養管打奶6例。11例腸內營養患兒中，有1例患兒于術后5天經空腸喂養管飼入藹兒舒10ML/次，每4小時一次。于術后7天呼吸費力，與肺部病變有關，暫停腸內營養，術后11天患兒存在食道狹窄，但不考慮吻合口瘺，繼續腸內營養，于藹兒舒50ML/次，每四小時一次，耐受好。腸內營養期間，抬高床頭30度，防止反流和誤吸。每日更換喂養袋，采用重力喂養或遵遺囑喂養泵勻速泵入，每4小時溫開水10毫升通空腸喂養管，11例患兒均未嗆咳、嘔吐及腹瀉。

6 小結

食管氣管瘺術后患兒，積極預防吻合口瘺等并發癥的發生是手術治療成功的關鍵。此類患兒的護理效果可影響術后患兒短期和長期的預后，然而，護理方法大多依賴以往經驗，缺乏有循證依據的權威指南[14]。病例中，我們通過加強特殊體位的精細化管理、特殊體位下人工氣道的管理、持續食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔閉式引流管理及出現吻合口瘺的觀察、營養支持對患兒的術后恢復達到了滿意的效果。因此，通過術后精細化管理可以積極預防并發癥，提高患兒生存質量。

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