后路短節(jié)段經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折療效比較

廖國權，顧慶陟，俞軍衛(wèi)，石林新，高升，吳成如

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031)

對于胸腰段椎體骨折，經(jīng)后路短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定術做為常規(guī)手術方式[1]，但跨傷椎短節(jié)段固定在維持遠期內(nèi)固定穩(wěn)定性和傷椎矯正度方面并不樂觀，常出現(xiàn)椎體前柱甚至中柱的支撐缺失，遠期手術固定失效、矯形度丟失的風險大[2-3]。近年來，經(jīng)傷椎置釘逐漸應用于此類手術中，可明顯提高手術內(nèi)固定的穩(wěn)固性，維持術后遠期的傷椎矯正度，有明顯的臨床應用優(yōu)勢[4]。筆者搜集本院2013年1月-2018年1月收治的80例脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折患者臨床資料，探討傷椎置釘與否在后路短節(jié)段內(nèi)固定手術治療胸腰段椎體爆裂性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)T11-L2單椎體新鮮爆裂性骨折；(2)椎管占位<40%、椎體壓縮程度<50%，椎弓根完整；(3)神經(jīng)功能Frankel分級為E級，無神經(jīng)癥狀，無需手術減壓；(4)無嚴重內(nèi)科疾病，無既往脊柱手術史。排除標準：(1)術后失訪；(2)患者因其他原因死亡；(3)脊柱陳舊骨折、病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折；(4)身體狀況不能耐受手術者。

共納入80例此類患者，依據(jù)術中傷椎是否置釘，將其分為兩組：A組(實驗組)40例患者，男29例，女11例，平均年齡(46.7±11.0)歲，手術采用經(jīng)傷椎置釘，T113例，T128例，L118例,L211例；B組(對照組)，40例患者，男28例，女12例，平均年齡(49.9±10.4)歲，采用跨傷椎置釘手術，T123例，L120例,L217例。

1.2 手術方法

俯臥位，后正中入路，胸腹部前方墊“回”型墊，使腹部懸空，透視定位傷椎并做皮膚切口標記。椎弓根螺釘入點采用Magerl法或人字嵴法進行定位，置釘后連接棒根據(jù)傷椎壓縮程度適度預彎，連接棒頂壓傷椎后方，并用撐開器撐開復位，擰緊螺塞。置引流管。A組傷椎及上下臨近椎體置釘，B組跨傷椎置釘。典型病例見圖1(經(jīng)傷椎置釘)、圖2(跨傷椎置釘)。術后第1天予以抗生素預防感染，術后3 d支具保護下地活動，術后1、3、6、12個月復查X線片，評估手術效果。

圖1 L1爆裂性骨折，行經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術

圖2 L2爆裂性骨折，行跨傷椎置釘內(nèi)固定術

1.3 觀察指標

記錄住院時間、術中出血量、手術操作時間。疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS)。測量術前、術后即刻及術后1年節(jié)段Cobb角，傷椎前緣高度，計算傷椎高度矯正率=(術后傷椎前緣高度/正常椎體)×100%，傷椎高度矯正丟失率=(術后傷椎前緣高度-術后1年)/術后×100%，Cobb角矯正率=(術前Cobb角度-術后)/術前×100%，Cobb角矯正丟失率=(術后1年Cobb角-術后)/術后×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料若符合正態(tài)、方差齊，則用t檢驗，若方差不齊、不符合正態(tài)分布，則用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患者的手術時間及出血量高于B組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組患者住院時間及術前VAS評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但術后及術后1年的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩組術后傷椎高度矯正率、Cobb角矯正率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1年，A組傷椎高度及Cobb角的矯正丟失率均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍手術期指標及VAS評分比較

表2 兩組傷椎矯正率及術后丟失率比較(%)

3 討論

胸腰段作為胸腰椎活動度轉(zhuǎn)折點，其應力集中,成為脊柱骨折的好發(fā)部位，多因直接暴力或間接暴力引發(fā)[5]，臨床多建議行手術治療，以恢復脊柱正常力線，增強穩(wěn)定性。經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘固定為其常規(guī)術式，但對于術中是否經(jīng)傷椎置釘固定，仍存在爭議。

跨傷椎置釘，僅于傷椎上下相鄰椎體的椎弓根置釘。此類手術方式有利于簡單的傷椎復位、矯正后突畸形，但存在明顯的應力集中、“平行四邊形”及“懸掛效應”，易引起遠期復位丟失，且對骨折端水平移位的矯正存有難度。有研究顯示，在長期的隨訪過程中，部分患者出現(xiàn)因前柱損傷而導致椎體支撐、穩(wěn)定性下降；且傷椎在復位后，出現(xiàn)斷端分離的“空殼”現(xiàn)象，使復位后的椎體缺乏結(jié)構(gòu)強度，在遠期更易出現(xiàn)高度及Cobb矯形度丟失、釘棒斷裂等并發(fā)癥[6]。

近年來，通過經(jīng)傷椎置釘行短節(jié)段內(nèi)固定手術取得了較好的遠期效果。經(jīng)傷椎置釘手術時，傷椎后縱韌帶是否受損及其完整性對手術的影響較小，因其在擰緊椎弓根螺釘時可直接推頂突入椎管內(nèi)的骨塊，可使大部分骨塊還納復位，并且對于骨折塌陷的傷椎上終板有一定的撬撥復位作用，使傷椎接近解剖復位；還可針對復位后產(chǎn)生“空殼效應”的傷椎起到有效的填充作用。通過上下相鄰椎體及傷椎置釘在三平面上固定，是經(jīng)傷椎內(nèi)固定的理論依據(jù)[7]。生物力學研究顯示，經(jīng)傷椎置釘后能增加整個固定節(jié)段的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且提高了椎體在前后、左右屈伸上的穩(wěn)定性。傷椎置釘可以分擔上下椎體椎弓根所承載的負荷，改變跨傷椎置釘所產(chǎn)生的“平行四邊形”及“懸掛效應”，減少遠期螺釘?shù)臄嗔押退蓜樱岣吖潭ǚ€(wěn)定性，改善后凸矯正丟失率[8-10]。

本次研究證實，經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折的可行性較佳，但傷椎置釘也會帶來相應的風險，因此在臨床應用中仍需謹慎，減少椎弓根釘置入可有效減少相關手術風險，但當骨折后出現(xiàn)較大后突成角畸形時，傷椎置釘可以獲得更為滿意的療效。徐正寬等學者發(fā)現(xiàn)[11]，當術前的后凸角度在10～20°時，經(jīng)傷椎置釘對后凸角度的糾正效果較跨傷椎置釘明顯改善，但術后隨訪矯正丟失率相近；當后凸角≥20°時，經(jīng)傷椎置釘不僅可以有效提高角度糾正效果，在維持角度糾正率上也效果明顯。

總之，采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘均可取得較好的治療效果，但傷椎置釘更有利于恢復傷椎高度并減少矯正丟失率，從而獲得更好的遠期療效；而術前傷椎后凸角度測量可作為是否應用經(jīng)傷椎置釘?shù)囊罁?jù)。