22例隱球菌腦膜炎患兒的臨床特征和抗生素敏感性分析

游洋偉

隱球菌性腦膜炎是一種中樞系統感染性疾病,臨床上常見由新生隱球菌、格特隱球菌和格魯特隱球菌等引起,常好發于免疫低下人群[1-2],如老年人和兒童,但免疫正常人群也有發病,有文獻報道認為免疫力正常人群發病與機體甘露糖結合凝集素[3]、Fcγ受體基因多態性相關[4]。我國的隱球菌腦膜炎多由新生隱球菌引起[5],該病早期癥狀不典型,導致發病初期診斷困難,常常在疾病初期被誤診為結核性腦膜炎,拖延至晚期又缺乏有效藥物進行治療,因此長時間以來,隱球菌腦膜炎的病死率、致殘率居高不下,未經治療者死亡率100%,即使經過了正規的抗真菌治療,仍然有高達20%～60%的死亡率[6]。兒童由于免疫力低下,發生隱球菌腦膜感染的后果更為嚴重,現就成都市雙流區第一人民醫院2010年12月至2018年10月22例收治的確診為隱球菌性腦膜炎患兒的臨床特征、臨床診療及轉歸進行回顧性分析,以期提高對該病早期診斷、治療水平,改善疾病預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準 通過回顧性檢索病歷,納入2010年12月至2018年10月于成都市雙流區第一人民醫院住院治療、且最終確診為隱球菌性腦膜炎的病例。

1.1.2 隱球菌腦膜炎診斷標準 1)腦脊液真菌培養隱球菌培養陽性,或者腦脊液墨汁染色結果陽性;2)腦組織病理查見隱球菌;3)臨床癥狀支持腦膜炎診斷(臨床癥狀包括肺部癥狀、腦膜刺激征及皮膚受累情況,腦脊液常規、生化檢查異常),腦脊液涂片和培養陰性,但隱球菌抗原檢測陽性者。

1.1.3 排除標準 排除標準包括:1)病例資料不完整;2)既往已經確診隱球菌腦膜炎,本次入院為復查或鞏固性治療者。

通過上述納入排除標準,最后共納入22例患者。

1.2 研究方法 回顧性分析入選病例的流行病學資料、起病情況、臨床癥狀、輔助檢查結果、治療方案和臨床轉歸。

腦脊液培養采用美國BD公司的BACTEC FX全自動血培養系統,通過肉湯增菌培養法培養,對于培養陽性的標本,用沙保弱培養基(法國生物梅里埃公司)分離獲得隱球菌。隱球菌的菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK MS質譜儀進行;隱球菌的藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS真菌藥敏板條進行(微量肉湯稀釋法),質控菌株為白色假絲酵母ATCC14053。藥敏結果判讀標準為美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)頒布的M27-A標準[7]。隱球菌抗原檢測采用膠體金方法檢測(北京康暉煜科技有限公司)。

臨床轉歸評價標準:1)治愈:臨床癥狀完全消失,腦脊液常規和生化指標正常,連續3次采集腦脊液進行墨汁染色及真菌培養均為陰性;2)緩解:臨床癥狀明顯緩解,但尚未消失,腦脊液常規和生化檢測指標時有波動,腦脊液墨汁染色顯示隱球菌計數減少。3)未見好轉:臨床癥狀無好轉甚至加重,腦脊液常規和生化指標持續異常,腦脊液墨汁染色顯示隱球菌計數未減少;4)死亡。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析,患者的年齡、腦脊液細胞計數、腦脊液生化定量和患者病程以(±s)表示。各種癥狀出現例數、治愈例數和緩解例數以百分比(%)表示。

2 結 果

2.1 患兒一般資料 納入的22例患者中,男性17例(77.3%),女性5例(22.7%);年齡3～14歲,平均年齡(7.7±4.0)歲。4例(18.2%)患兒有明確鴿子接觸史。

平均發病到就診時間為(2.7±2.6)周,平均發病到確診時間為(4.2±4.0)周。19例(86.4%)急性起病(＜1個月),0例(0.0%)亞急性起病(1～2個月),3例(13.6%)慢性起病(＞2個月)。可見患兒從發病到就診再到確診的時間普遍較長,早期診斷困難。

2例患兒合并基礎疾病,其中1例為G6PD缺乏性貧血,1例為非霍其金淋巴瘤。4例患兒合并肺隱球菌病,8例患兒合并隱球菌性敗血癥。

2.2 患兒臨床表現 患兒就診時主要的癥狀是發熱,年齡稍大的患兒就診時可訴同時合并頭痛。22例(100.0%)患兒有發熱癥狀,全部表現為38.5℃以上的高熱,最高達40℃;18例(81.8%)患兒有頭痛癥狀,呈進行性加重,疼痛部位大多為前額部;11例(50.0%)患兒發生嘔吐;2例(9.00%)患兒有嗜睡癥狀;3例(13.6%)患兒出現四肢抽搐癥狀;2例(9.0%)患兒出現肌力下降癥狀;13例(59.1%)患兒查體表現為腦膜刺激征陽性。

2.3 患兒腦脊液檢查結果 所有22例患兒均有不同程度的顱內壓增高,其中10例(45.4%,10/22)＞330 mm H2O(1 mm H2O＝0.009 8 kPa)。2例(9.0%)患兒腦脊液外觀澄清。腦脊液常規、生化結果詳見表1。

大多數患兒有腦脊液常規和生化指標的異常,22例患兒中,有14例(63.6%)腦脊液蛋白定量升高,15例(68.2%)腦脊液糖定量減低,12例(54.5%)腦脊液氯化物定量減低。

表1 22例隱球菌腦膜炎患兒腦脊液常規、生化檢查結果Tab.1 CSF Routine and biochemical result of in 22 children with cryptococcal meningitis

2.4 腦脊液病原學檢查結果 22例患兒腦脊液培養出隱球菌,其中68.2%(15/22)患兒腦脊液墨汁染色陽性,所有分離出的隱球菌經鑒定全部為新生隱球菌。22株新生隱球菌對常見抗真菌藥物敏感性見表2。由藥敏結果可見,分離出的新生隱球菌對兩性霉素B全部敏感,對5-氟胞嘧啶、伏立康唑敏感性較高,對氟康唑和伊曲康唑有一定的耐藥性。

表2 22株新生隱球菌對常見抗真菌藥物敏感性Tab.2 Antifungal agents Sensitivity of 22 children with cryptococcal meningitis

2.5 免疫學檢查結果 本研究納入的22例患兒中,有10例患兒采用膠體金法進行了隱球菌抗原檢測,該10例檢測結果均為陽性,陽性率100%。

2.6 其他輔助檢查結果 22例患兒HIV檢查結果均為陰性,CD4＋T細胞計數平均值為(31.4±6.6)個/μL(均在參考值范圍內)。僅4例患兒做了頭顱MRI,均提示不同程度軟腦膜強化。

2.7 患兒的治療及轉歸 有2例患兒初始抗真菌藥物選擇氟康唑＋兩性霉素B脂質體(amphotericinB,Amp B)＋氟胞嘧啶(5-FC),后調整為兩性霉素B脂質體(amphotericinB,AmpB)＋氟胞嘧啶(5-FC);有20例患兒初始抗真菌藥物選擇Amp B和5-FC聯合治療。所有患兒均在抗真菌治療同時給予地塞米松抑制炎癥反應,甘露醇脫水,并同時加強對癥支持治療。

22例患兒中有1例(4.5%)緩解,10例(45.4%)治愈出院,11例(50.0%)家屬放棄治療出院后死亡。

2.8 不良反應 18例(80.0%)患兒出現藥物不良反應。其中出現胃腸道反應者(厭食、腹脹等)11例(50.0%),出現過敏性皮疹2例(9.1%),出現低鉀5例(22.7%)。

3 討 論

隱球菌在自然界中存在較為廣泛,常見于土壤,屬于土壤真菌,也常見于鳥類糞便,尤其是鴿子。居住環境潮濕或鴿子及鴿子糞便接觸史是本病的高危因素,本研究的22例患兒中僅4例有明確記錄存在鴿子接觸史,僅占18.2%,但這可能與病史詢問的詳細情況及家屬無法完整回憶發病前經歷有關。

本研究納入的患兒年齡跨度較大,最小3歲,最大14歲,平均年齡(7.7±4.0)歲,文獻數據顯示,隱球菌腦膜炎的發病與機體免疫力有相關性,免疫力低下人群感染比例明顯較高[3]。兒童正處于免疫器官發育尚不成熟,免疫力低下時期,故即使本研究納入的兒童大多數并沒有并發HIV或使用免疫抑制藥物,卻仍為隱球菌腦膜炎易感人群,這與成人發病人群有較大區別。但本回顧性研究卻未見到3歲以下兒童罹患隱球菌性腦膜炎,考慮這可能因為3歲以下兒童活動能力相對較弱,與土壤和鳥類糞便接觸概率較小有關。

患兒從發病到就診再到確診的時間普遍較長,平均發病到就診時間為(2.7±3.6)周,平均發病到確診時間為(4.2±4.6)周,由此可見從發病到確診需要近1個月的時間,這也是本病的特點,即早期診斷困難。

隱球菌性腦膜炎患者易被發現合并肺隱球菌病,本研究納入的患兒中有4例合并隱球菌性肺炎,占18.18%。該4例患兒腦脊液、血和骨髓均培養陽性,臨床考慮可能初發病灶為肺部,經血循環全身播散,最后導致中樞隱球菌感染。所以,凡是臨床診斷為隱球菌性肺炎的患者,均建議采集腦脊液和血液送檢,以排除是否有血流播散性感染,和判斷是否存在顱內感染,同樣,對于診斷為隱球菌性腦膜炎的患者,也建議進行肺部CT檢查,以確定是否同時存在肺部隱球菌感染。

本研究中22例患兒的臨床表現和腦脊液常規和生化結果與其他文獻表現一致,但兒童由于年齡低下,低齡兒童并不能準確表述癥狀,這就更加依賴于臨床醫師的查體和早期檢查。本研究結果總結有助于早期診斷隱球菌性腦膜炎的結果:1)100%的患兒在首次就診時有發熱癥狀,且最高溫度全部在38.5℃以上;2)81.8%的患兒在首次就診時訴頭痛,年齡較大的患兒可表述頭痛性質為脹痛,可進行性加重,醫生囑患兒指頭痛部位,大多數兒童指前額部,多伴有嘔吐癥狀;3)腦脊液糖定量降低明顯,68.2%患兒都存在腦脊液糖定量降低;4)腦脊液墨汁染色及培養有助于確診,且該檢查建議反復多次進行;⑤腦脊液隱球菌抗原檢測的敏感性較高,建議發病早期采用該方法幫助疾病診斷。

腦脊液病原學檢查是診斷隱球菌腦膜炎的關鍵,涂片墨汁染色和腦脊液隱球菌培養是最常用的病原學檢查手段,涂片墨汁染色簡單且快速,是臨床醫生較為喜歡的檢測手段,但是墨汁檢查結果跟實驗室人員的能力、腦脊液標本涂片水平、隱球菌大小和數量息息相關,所以目前普遍存在陽性率較低的現象。本研究15例(68.2%)患兒腦脊液墨汁染色陽性,但全部22例(100.0%)患兒腦脊液培養出隱球菌。且所有的隱球菌均鑒定為新生隱球菌。雖然新生隱球菌一直是隱球菌腦膜炎的主要致病菌,但是近兩年文獻越來越多的報道了其他種的隱球菌引起的隱球菌腦膜炎,如格特變種,有文獻報道新生隱球菌主要影響HIV患者[8],而格特隱球菌主要感染健康成人。本研究主要致力于兒童的研究,本研究中的患兒全部由新生隱球菌感染引起,未見格特隱球菌的感染病例,兒童是否為格特隱球菌的易感人群,本研究結果是否與地區流行菌種有關,尚需擴大樣本量做進一步的研究。

除了腦脊液墨汁染色和腦脊液培養外,隱球菌抗原檢測也是近年來新興的一種隱球菌腦膜炎的檢測手段,在感染的早期快速診斷中,隱球菌抗原檢測明顯優于腦脊液真菌培養,具有陽性率高和報告時間短的優點。常用的方法包括乳膠凝集法和膠體金法。據有關文獻指出,膠體金法更為簡單易操作,且其結果與乳膠凝集試驗一致性較好[9]。該方法今年逐漸得到推廣,因此,本研究也采用了膠體金法進行隱球菌抗原檢測,獲得了較高的陽性率。但有文獻報道膠體金法靈敏度僅為73.17%,有假陰性的情況存在,因此該法僅作為初篩方法幫助隱球菌腦膜炎的診斷。

隱球菌腦膜炎的治療主要采取抗真菌治療,根據國內外隱球菌治療指南顯示,兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶[10]是最為經典的用藥方案。建議先用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶治療(誘導期)兩周或治療至腦脊液培養轉為陰性結果,然后口服氟康唑治療(鞏固期)8～10周,最后口服氟康唑治療1年以上防止復發(維持期)。但兩性霉素B具有較大的毒副作用,如中性粒細胞減少、貧血、腎毒性等。對于兒童尤其需要從小劑量開始,逐漸加量,且在治療間需嚴密監測,避免不良反應發生。本研究中有高達80.0%的(18例)患兒都出現了藥物不良反應,輕者包括過敏性皮疹、胃腸道反應等,但有5例(22.7%)患兒出現低鉀血癥,需引起臨床高度重視。當治療后腦膜炎癥狀緩解,同時腦脊液培養轉為陰性后,可換為氟康唑口服,避免疾病復發,同時減少藥物不良反應。由于兒童使用兩性霉素B治療需從小劑量開始使用,所以較為嚴重的病例在早期建議可以聯合使用氟康唑,氟康唑雖然在本研究中顯示僅有68.2%的敏感率,但疾病治療早期聯合使用也有可能快速控制病情,改善預后。這主要是因為兩性霉素B可以通過與隱球菌細胞膜的麥角固醇結合從而改變細胞膜通透性,達到殺菌的目的;而氟康唑可以抑制細胞膜麥角固醇生物合成,這兩種藥物相互拮抗,建議聯合治療兩周后停氟康唑藥物。本研究中有2例病情較為嚴重的患兒在疾病治療初期采用兩性霉素B＋5-氟胞嘧啶＋氟康唑治療,并在后期調整為兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶。相關研究數據顯示,伊曲康唑作為一種P-糖蛋白抑制劑,可以促進兩性霉素B穿透血腦屏障,提高兩性霉素B在腦脊液中的藥物濃度,達到快速降低腦脊液中隱球菌菌落計數的目的[10],但該數據尚待進一步加大樣本量研究。另外,兩性霉素B鞘內注射,也可直接殺傷腦脊液內的隱球菌,從而達到快速抑制腦脊液內炎癥反應的作用[11],國內也有采用該方法治療成功的報道[12],但該方法毒副作用非常嚴重,尤其對于兒童需要特別謹慎。

本研究中有50%(11例)患兒家屬放棄了治療,且早期癥狀不典型,易被誤診,需引起臨床醫生的重視。臨床醫生需加強對隱球菌腦膜炎的認識,尤其是兒科醫生在接診疑似腦膜炎兒童時需警惕本病的存在,隱球菌腦膜炎的診斷主要依靠實驗室的病原學檢查,需臨床醫生和實驗室人員共同協作努力提高本病的早期診斷和治療。

利益沖突:無

引用本文格式:游洋偉.22例隱球菌腦膜炎患兒的臨床特征和抗生素敏感性分析[J].中國人獸共患病學報,2019,35(9):870-874.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.103