溫針聯合西藥治療脾腎陽虛型腎性水腫40例臨床觀察

1.西安交通大學，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫院中醫科，陜西 西安 710004

腎性水腫是由于腎臟功能障礙造成的機體水腫，以晨起較明顯，首先發生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部水腫，嚴重者涉及到下肢及全身，以凹陷性浮腫為特征[1]。腎性水腫歸屬中醫學“水腫”范疇，“治水必先治氣，若氣不能化，則水必不利”，喬成林教授根據多年的臨床經驗認為，脾腎兩虛是腎性水腫的核心病機，兩臟相互影響，互為因果，并提出“治水必先溫通”的學術觀點[2]。據此觀點，筆者在臨床中發現，溫針治療脾腎陽虛型腎性水腫有效，故在臨床中收集資料，觀察溫針聯合西藥治療脾腎陽虛型腎性水腫的臨床療效。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年10月在安康市中醫醫院腎病科、針灸科住院及門診患者，按就診的先后順序隨機分成對照組、治療組，每組各40例。對照組中男22例，女18例，年齡范圍32～67歲，平均年齡(45.3±2.8)歲，病程2～7年，平均病程(3.6±1.5)年；治療組中男25例，女15例，年齡范圍40～69歲，平均(50.1±3.4)年齡，病程3～11年，平均病程(5.4±3.2)年。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中脾腎陽虛型水腫診斷標準：主癥為全身水腫、或有胸水、腹水，面色白，形寒肢冷，脘腹脹滿，腰膝酸軟、冷痛，納少或泄瀉；次癥為精神萎靡，神倦乏力，小便短少，陽痿、遺精、早泄，舌淡胖有齒痕、苔白滑、脈沉細或沉遲無力。

1.2.2 西醫診斷標準 參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[4]：①患者水腫系腎系疾病引起，有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統性疾病病史，如慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、腎病綜合征等，病程較長，反復發作；②小便常規鏡檢，均有蛋白尿，血漿白蛋白明顯降低，腎功能異常；③水腫分級：輕度：水腫僅出現在眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現組織輕度凹陷，平復較快。有時初期水腫，僅有體重迅速增長而無水腫癥候；中度：全身疏松組織均有肉眼可見性浮腫，手指下壓后呈現明顯凹陷，平復較慢；重度：全身嚴重水腫，皮膚繃緊發亮，甚至可有液體滲出，可伴有胸水、腹水、鞘膜腔積液等

1.3 納入標準 ①符合以上西醫診斷及中醫脾腎陽虛證確診標準的患者；②年齡20～70歲之間；③能夠按計劃堅持并接受治療的患者，簽訂診療知情同意書。

1.4 排除標準 ①有嚴重的心、肺、腦等基礎疾病,不耐受艾灸施治者；②瘢痕體質者；局部皮膚破潰或感染者；皮膚痛溫覺等感覺不敏感者；③對針灸針、艾條過敏者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤意識障礙、神志不清，不配合診療者；⑥年齡大于70歲，小于20歲者。

1.5 終止標準 ①患者自行退出試驗者；②患者依從性差，不能堅持治療者；③在試驗治療的過程中病情惡化，或因其他疾病發作無法繼續治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予常規治療：①限制鈉鹽及蛋白攝入，蛋白0.6 g/(kg·d) 為宜；②口服呋塞米片(福建南少林藥業有限公司,批準文號:國藥準字H35020028)，20 mg，2次/d；③口服厄貝沙坦片(揚子江藥業集團有限公司，批準文號:國藥準字H20100164)，150 mg，1次/d；④靜脈輸注人血白蛋白(上海生物制品研究所，批準文號:國藥準字S10940054)，5 g，1次/d。以上藥物30 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6.2 治療組 在對照組治療的基礎上加溫針治療。溫針治療穴位為：大椎、水分、關元、腎俞(雙)、脾俞(雙)、命門、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)(取穴參照《針灸學》[5])。操作過程：①穴位定位，并用碘伏以針刺點為中心，從內向外同心圓消毒，消毒直徑5 cm×5 cm。不銹鋼毫針選取環球牌，為蘇州針灸用品有限公司生產，規格0.35 mm×40 mm×100支，批準文號：蘇食藥監械(準)字 2016第 2270588號。取穴后快速進針，行補法，得氣后，固定針體，留針。②在施灸穴位處加墊隔熱錫箔紙，選取艾炷(南陽市臥龍漢醫艾絨廠生產，規格為18 mm× 27 mm×108個)，用牙簽在艾柱上鉆一個孔，插在針柄上，距皮膚2～3 cm，點燃艾炷施灸。溫灸過程中，如果患者感覺燒灼，不能耐受，可在該處加用隔熱錫箔紙，或用鑷子將毫針向上拔出一點，以溫和刺激為宜，溫針過程中謹防燙傷。③每個穴溫灸2壯，1壯燃盡以后再施灸第2壯，第二壯充分燃盡后，右手持鑷子夾住針身，快速出針、左手用棉球迅速按壓針孔；溫針治療1次/日，1個療程10次，兩個療程之間間隔2日，共治療2個月。

1.7 觀察指標 記錄病人的出入量、尿量、水腫消失情況，比較患者治療前后癥狀、體征的變化；采集患者治療前1天和治療2個月后第2天清晨8：00-9：00空腹靜脈血。血液送至安康市中醫醫院檢驗科統一測定，觀察患者治療前后ALB、BUN、SCr、24h尿蛋白的變化。

1.8 療效評定 根據《中醫病證診斷療效標準》[3]擬定： ①顯效：水腫完全消失，其他癥候消失，實驗室檢查基本正常；②有效：水腫及其他癥狀明顯改善，實驗室檢查有好轉；③無效：水腫及其他癥狀和實驗室檢查指標無明顯變化?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后腎功能情況比較 兩組治療后，與同組治療前相比，SCr與BUN均有降低(P< 0.05)，但治療組降低SCr與BUN水平明顯優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、ALB比較 兩組治療后，與同組治療前相比，24 h尿蛋白定量降低、ALB升高，差異有統計學意義(P< 0.05)；但治療組在改善24 h尿蛋白、ALB方面明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療2個月后，對照組顯效4例，有效 29例，總有效率為82.50%； 治療組顯效5例，有效 32例，總有效率為92.50%。兩組臨床療效比較，治療組明顯高于對照組，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。見表3。

組別 治療前 治療2個月后 SCr/μmol/LBUN/mmol/LSCr/μmol/LBUN/mmol/L對照組232.18±78.5914.10±4.67185.25±96.49?9.09±4.02?治療組239.92±80.5414.08±5.70155.00±60.38?#7.85±3.93?#

注：與同組治療前比較，*P< 0.05；與對照組治療后比較，#P< 0.05。

組別 治療前 治療2個月后 24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L對照組3.5±0.7827.3±2.122.5±1.85?33.0±2.96?治療組3.6±0.8326.7±1.542.0±0.96?#36.2±1.79?#

注：與同組治療前比較，*P< 0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.01。

3 討論

腎性水腫是臨床的常見病、多發病，其發病機制復雜，易反復發作，嚴重影響患者的身心健康。目前西醫治療主要采用限制鈉鹽攝入、采用利尿劑、白蛋白、ARB或ACEI治療等，不少患者需長期服用利尿藥物，若利尿過度可加重腎小管損害，導致電解質紊亂，更有甚者利尿藥繼發失效，從而產生利尿劑抵抗，最終需要通過應用超濾或凈化技術減輕水負荷[6]。靜脈滴注血漿蛋白，不僅有感染血液傳播疾病的風險，還可加重腎小球負擔，導致尿蛋白排出量增加，長期應用還會產生容量過多及高血壓等相關并發癥。腎性水腫因其反復性和難治性已成為困擾腎病患者和醫生的臨床難題[7]。

中醫認為腎性水腫多屬于內傷雜病，“水病者,由腎脾俱虛故也”，本病以陽虛為本，腎陽虛為主，兼以脾陽虛,脾腎陽虛,陽氣不足, 氣不化水, 而致水濕、瘀血阻滯體內[8]，四肢浮腫反復發作，時輕時重，頑固難愈。

“利水必先溫通”，而溫針具有溫通、溫補的作用，可以讓艾火的溫熱之氣通過毫針由孔穴傳達經絡，又因經絡和臟腑相互聯系，致使直達五臟六腑，十二經脈循環全身，能起到培補元氣，益腎健脾、溫陽利水之功[9]。本次研究溫針選擇的穴位中大椎為“諸陽之會”，能通達一身陽氣，是手足三陽及督脈之交會穴。腎俞穴屬足太陽膀胱經，腎的背腧穴，可調補腎氣、溫陽利水。命門為元氣之根本，性命之關鍵，腎俞配命門振奮腎陽，腎蒸騰氣化功能暢達，則水腫自行消失。脾俞為脾的背俞穴，足三里為胃之下合穴，脾胃互為表里，兩者配合健脾化濕，扶正祛邪。水分、關元穴同位于任脈上，其中水分為利水要穴，通調水道、利水濕；古人稱關元穴為人身元陰元陽交關之處，為先天之氣海，小腸募穴，有培元固本、溫腎補虛、通淋的作用。陰陵泉祛濕要穴，疏調足太陰經氣，健脾利水；三陰交健脾利濕，調肝補腎、利水消腫，通利小便?！肚Ы鹨矸健吩疲骸八[不得臥，灸陰陵泉百壯。”以上諸穴合用，共奏調補腎氣、溫陽利水之功。

現代研究發現，艾灸關元穴對慢性腎小球腎炎患者具有明顯的抑制微炎癥作用，能有效緩解腎小球毛細血管損傷，降低蛋白滲出，從而改善腎功能[10]；艾灸命門穴對腎陽虛小鼠有明顯的治療作用，可以提高機體抗氧化能力[11]；針刺腎俞穴具有雙向調節腎臟泌尿功能的作用，通過神經反射機制影響腎小球濾過率，又可通過抗利尿素的分泌影響腎小管重吸收的過程，能明顯改善腎臟功能，降低24h尿蛋白[12-13]；還有學者證實，臨床運用針灸療法,可拮抗激素的副作用,減輕并發癥以及撤減激素后的病情反跳現象，提高激素治療腎病的療效[14]。而溫針是艾灸、針刺并用的治療方法，具有針和灸的雙重作用，所以可以推斷溫針能夠治療脾腎陽虛型腎性水腫，其作用機制可能與溫針能調節機體自身的神經-內分泌-免疫系統有關，從而增加機體自身抗病能力，調動機體自身修復狀態，增強其內環境的穩定，整合利用自穩態機制，減輕西藥的不良反應，使二者優勢互補,療效迭加，達到治病防病的效果[15]。

綜上所述，溫針聯合西藥治療脾腎陽虛型腎性水腫的療效明顯優于單純西醫治療，且操作簡單，值得在臨床中應用推廣。