構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系

關(guān)鍵詞 ?醫(yī)保支付 多元化 規(guī)范化

黨的十八大以來，四川省緊緊圍繞解決“看病難、看病貴”問題，按照“保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”的基本原則，積極推動(dòng)總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日付費(fèi)，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，初步建立了總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。通過改革，我省醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭初步得到控制、醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、參保人員權(quán)益得到有效保障。

建立多元化醫(yī)保支付方式

首先，全面實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制。2012年，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》 （人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）文件精神，我省開始在加強(qiáng)基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，積極開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。2018年省級(jí)相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》 （川財(cái)社〔2018〕27號(hào)），進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。截至目前，總額控制已覆蓋我省所有統(tǒng)籌地區(qū)，其中部分地區(qū)積極探索通過點(diǎn)值法實(shí)行區(qū)域住院費(fèi)用總額控制。

各地按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，通過完善考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。各地總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜;結(jié)合考核評(píng)價(jià)，實(shí)施總額預(yù)付制;開展探索對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)緊密型醫(yī)共體總額控制等。

其次，全面推行按病種付費(fèi)。我省從2011年就開始探索按病種收付費(fèi)，2011年6月，省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省人社廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展按病種收付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的通知》 （川發(fā)改價(jià)格〔2011〕 664號(hào)），明確要求各地選擇10個(gè)以上診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的病種探索開展了按病種收付費(fèi)工作，部分地區(qū)還將一些門診特殊疾病逐步納入按病種付費(fèi)范圍。2017年，省發(fā)改委、人社廳和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)改革的實(shí)施意見》 （川發(fā)改價(jià)格〔2017〕 344號(hào)），明確要求各地按病種付費(fèi)數(shù)量不少于100種，且必須在2017年底前出臺(tái)具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。

再次，全面完善按人頭、按床日付費(fèi)。各地積極完善按人頭付費(fèi)工作，深入推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi);從糖尿病、高血壓等慢性病入手，逐步將慢性病相關(guān)診療費(fèi)用納入按人頭付費(fèi);將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。同時(shí)，各地也加強(qiáng)對(duì)按床日付費(fèi)病種的拓展，對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等部分疾病，逐步開展按床日付費(fèi)的方式，按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費(fèi)用特征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。

積極推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。目前，攀枝花市成為國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，自貢、廣元、南充、眉山和省本級(jí)為DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)，成都市開展病種分值付費(fèi)改革試點(diǎn)。同時(shí)，四川省著力建立推動(dòng)試點(diǎn)工作的協(xié)調(diào)和長(zhǎng)效機(jī)制，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委、省中醫(yī)藥管理局四部門建立了四川省疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度。

形成規(guī)范化的診療服務(wù)

一系列的改革措施，極大遏制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。2016年至2018年，我省城鎮(zhèn)職工均次住院費(fèi)用低于全國(guó)平均水平，基金支出得到有效控制，截至2018年，全省城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余701.12億元，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余365.68億元。

支付方式改革規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展理念從業(yè)務(wù)擴(kuò)張逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理，更加注重優(yōu)化服務(wù)成本，提高資源利用率。特別是開展按病種付費(fèi)以來，標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑和合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)相互作用，促使醫(yī)院更加重視成本核算，減少和控制過度醫(yī)療，提高了衛(wèi)生資源的利用效率，醫(yī)療服務(wù)者的診療行為更加透明合理。

同時(shí)，開展按單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，同種疾病在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定價(jià)不同的改革使患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了較為明顯的梯度，有利于引導(dǎo)患者到基層首診，從而合理分流病人，推動(dòng)分級(jí)診療的發(fā)展。（供稿單位/省衛(wèi)健委、省醫(yī)保局） （責(zé)編/范吳瑕）

（本欄供圖/省衛(wèi)健委）

鏈接 ?健康指標(biāo)

2018年，我省總額付費(fèi)覆蓋的醫(yī)院職工醫(yī)保4455家，居民醫(yī)保4425家，涉及的住院人次職工397.29萬人次，居民925.04萬人次。

2018年，全省住院按病種付費(fèi)覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保507家，居民醫(yī)保666家，按病種結(jié)算人次職工醫(yī)保1.42萬人次，居民醫(yī)保8.43萬人次，涉及住院費(fèi)用職工醫(yī)保8690.31萬元，居民醫(yī)保44358.67萬元。

今年5月，我省攀枝花市成為國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市。目前，攀枝花、眉山兩市已正式實(shí)施DRG付費(fèi)工作，其余試點(diǎn)地區(qū)工作已取得積極進(jìn)展。