不同化療階段乳腺癌患者生活質量及影響因素研究

方 瓊，吳怡穎，沈莉莉，張 男，董曉晶，吳蓓雯

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

生活質量是順應醫學模式轉變而產生的一類新的評價健康和病情變化的指標，能全面地反映人體的健康狀況。近年來，隨著乳腺癌的早期診斷和臨床治療技術的發展，乳腺癌的病死率呈現下降趨勢［1］。腫瘤學科領域已普遍將生活質量視為評價腫瘤患者治療和康復的終末指標［2］。化療作為乳腺癌綜合治療中的一個重要手段，在治療疾病的同時也伴隨諸多不良反應，這些不良反應會對患者身體和心理產生一定的影響，并直接影響患者的生活質量。于新穎等［3］對化療期間患者生活質量的調查結果顯示，除精神健康外，化療期患者在生理機能、心理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能和情感機能7個方面的得分均低于國內正常人群。本研究旨在描述不同化療階段乳腺癌患者生活質量的變化趨勢，探討影響乳腺癌患者化療末期生活質量的相關因素，為后續落實不同化療階段的針對性護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2016年10月1日—2017年1月31日在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院進行化療的乳腺癌患者。納入標準：①經手術病理確診為乳腺癌；②首次接受輔助化療的中國女性；③患者知曉診斷及病情狀況；④年齡＞18歲。排除標準：①合并其他系統嚴重疾病、精神障礙或意識不清；②臨床TMN分期為Ⅳ期（即有遠處轉移）；③患者臥床不起，或伴有嚴重水腫、腹水等。研究取得醫院倫理委員會的審批認可。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 采用自行設計的一般資料調查表，主要包括患者人口學資料（年齡、文化程度、職業、婚姻、人均月收入等）、疾病資料（手術類型、分子分型、臨床TMN分期、淋巴手術方式）和化療相關資料（化療藥物、周期和方案）。

1.2.1.2 人體測量學指標 收集患者的身高、體質量，并計算其BMI指數。根據WHO肥胖專家顧問組于2002年提出的亞洲成年人BMI分類標準，即BMI≥25.00 視為肥胖［4］。

1.2.1.3 生活質量評估 采用由萬崇華等［5］漢化的癌癥治療功能評價系統-乳腺癌 （Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B），FACT-B 包 括 生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度，共36個條目；各條目采用等級評分法，分為一點也不、有一點、有些、相當、非常5個等級，正向條目依次計0～4分，逆向條目則反向計分；將各維度所包括的條目得分相加即可得到該維度的得分，各維度得分相加得到量表的總分；問卷總分為0～144分，得分越高表示其生活質量越好。

1.2.1.4 體力活動狀況評價 采用中文版國際體力活動量表（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）［6］進行評價，IPAQ通過調查患者過去1周內體力活動情況，將其分為高水平體力活動者、中水平體力活動者、低水平體力活動者3類。①高水平體力活動者：指每周至少有3 d重度體力活動，且每周總體力活動能量消耗＞1500 METs-min（1 MET是指每公斤體質量從事1 min活動消耗3.5 mL的氧氣）；每天均有步行、重體力活動或中度體力活動的一種或多種，且每周總體力活動量消耗＞3000 METs-min。②中水平體力活動者：指每周3 d或3 d以上有重度體力活動且每天至少活動持續20 min；5 d及5 d以上有中度體力活動和/或步行，且每天至少持續30 min；5 d及5 d以上有中度體力活動、步行、重度體力活動的一種或多種，且每周總體力活動能量消耗＞600 METs-min。③低水平體力活動者：不符合上述任何條件者。

1.2.2 資料收集 研究團隊采用上述研究工具采集不同化療階段患者的信息，包括：化療前（T1），即乳腺癌術后1個月內，且未接受化療前；化療中期（T2），即研究對象完成一半化療療程的時間點；化療末期（T3），即研究對象接受最后1次化療后1周內。一般資料由研究者本人經醫院信息科批準后由信息系統內調取，獲取資料后統一錄入數據庫。縱向數據收集由研究者及另外3名調查組成員一起完成，研究前所有成員均接受溝通技巧、數據收集的統一培訓。問卷回收后研究者對問卷的完整性及時復查，對不合格的問卷予以剔除。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。對于重復測量的連續變量和分類變量采用廣義估計方程對不同時間節點數據進行比較和分析，以P<0.05為有統計學意義。相關因素采用多元線性逐步回歸分析，自變量為無序多分類變量的先進行啞變量轉換，即每一種屬性單獨作為一個變量，用1表示是該屬性，0表示不是該屬性；自變量進入和剔除方程的顯著性水平分別設定為0.05和0.10。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究化療前（T1）共納入研究對象200例，化療中期（T2）完成調查 173例，失訪27例（其中24例回當地繼續化療、3例放棄繼續化療）；化療末期（T3）完成調查140例，失訪33例（其中6例更改化療藥物、4例回當地繼續化療、23例主動退出研究）。T1期200例患者中，中位年齡為53（30～83）歲，大專及以上學歷66例（33.00%），退休職工105例（52.50%），絕經后患者112例（56.00%），單純乳房切除術71例（35.50%），屬于臨床Ⅱ期腫瘤108例（54.00%），化療藥物中以蒽環聯合紫杉類為主106例（53.00%），化療周期以8個療程（54.00%）、3周方案（80.00%）為主。縱向研究至T3期共失訪患者60例，失訪患者和T1期研究對象在人口學和疾病相關資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 乳腺癌患者不同化療階段生活質量總分及各維度得分情況 見表1。

2.3 影響乳腺癌患者化療末期生活質量的單因素分析 見表2。

2.4 影響乳腺癌患者化療末期生活質量的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入多元線性回歸分析，進一步分析影響乳腺癌患者化療末期生活質量的相關因素。各變量賦值情況詳見表3。依據進入方程變量的標準偏回歸系數大小，提示乳腺癌患者化療末期生活質量的影響因素依次為不同化療藥物（紫杉類藥物β=8.98，P=0.011；蒽環序貫紫杉類藥物β=10.03，P=0.003；其他類 β=11.00，P=0.010）、T3 期體力活動（高水平組 β=7.47，P=0.004）、T2 期 BMI（β=-7.27，P=0.001）和離退休/無業患者（β=-3.97，P=0.045），這些變量可解釋 45%的生活質量影響作用 （F＝6.832，P＜0.001，調整 R2=0.45），詳見表 4。

3 討論

3.1 不同化療階段乳腺癌患者的生活質量現狀

3.1.1 不同化療階段乳腺癌患者的生活質量總體趨勢本研究結果顯示，化療各期乳腺癌患者的生活質量總分平均為 （96.34±14.71）分。乳腺癌患者化療前期（T1）生活質量得分最低，在化療中期（T2）和化療末期（T3）的生活質量得分逐步提高，且不同階段得分之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。乳腺癌患者化療前期（T1）生活質量得分為（93.41±13.65）分，與郜娜娜等［7］對145例乳腺癌術后患者的調查結果類似。分析原因可能為本研究中化療前期（T1）患者都是剛接受乳腺手術后1個月內，手術會影響患者各項社會和家庭功能，且手術帶來的創傷會對患者體像和患肢功能產生影響，加之疾病診斷給患者帶來的心理應激因素等，都會嚴重影響患者的生活質量。本研究乳腺癌患者化療中期（T2）和化療末期（T3）的生活質量得分均高于劉少華等［8］、Zhang 等［9］的研究結果。 分析原因：一方面可能是不同研究中患者使用化療藥物差異所致，Zhang等的研究全部選用了接受含蒽環類化療方案的患者，劉少華等研究中有85.36%患者使用含蒽環類化療方案，而本研究中僅61.5%患者使用含蒽環類藥物的化療方案，本研究后續影響因素分析結果也證實了蒽環類藥物是影響患者生活質量的重要危險因素；另一方面，前兩個研究納入的是2014年的乳腺癌患者，本研究對象為2016—2017年的患者，隨著近年來乳腺癌化療相關不良反應預防藥物的使用，可能減少了化療期患者的化療藥物相關不良反應，從而使患者的生活質量得到提高。

表1 乳腺癌患者不同化療階段生活質量總分及各維度得分情況 （分，x±s）

表2 影響乳腺癌患者化療末期生活質量的單因素分析 （分，x±s）

表3 多元線性回歸變量賦值

3.1.2 不同化療階段乳腺癌患者生活質量各維度得分情況 表1結果顯示，患者在化療3個階段中功能狀況維度、情感狀況維度以及附加關注維度在化療前期（T1）得分最低。隨著化療的進展，患者對手術和心理應激帶來的影響在逐步適應和改善中，表現在這3個維度的得分有逐步增高的趨勢。化療對乳腺癌患者生活質量的影響主要體現在生理狀況維度，患者在化療中期（T2）生理狀況維度得分最低，可能是由于化療帶來的如疲乏、惡心等不適情況影響患者的軀體狀況。但隨著化療次數的增加，化療不良反應會逐步減輕，身體機能也在逐步恢復和好轉，T3期生理狀況維度得分較T2期高。本研究患者社會/家庭狀況維度得分在不同化療階段比較沒有統計學差異（P＞0.05），與郜娜娜等［7］的調查結果類似，分析原因可能為化療期間需要反復往返醫院治療，患者得到較多來自配偶、家人、朋友以及社會的支持，與手術期間沒有太多差異。

表4 影響乳腺癌患者化療末期生活質量的多因素分析 （N=140）

3.2 影響化療末期乳腺癌患者生活質量的因素分析 研究結果顯示，使用不同化療方案、BMI、體力活動水平、職業狀態是影響化療末期患者生活質量的因素（P＜0.05），可解釋45%的影響作用。首先，不同化療藥物中蒽環類藥物是影響患者生活質量的重要因素之一，與單用蒽環類藥物相比，單用紫杉類藥物、蒽環序貫紫杉藥物和其他藥物組患者化療末期的生活質量均較高（P＜0.05）。其次，單因素分析中顯示了化療前（T1）和化療中 （T2）肥胖患者的生活質量低于非肥胖患者（P＜0.05），多因素分析中 BMI的影響更為顯著（β=-7.27，P=0.001），可能與肥胖會增加乳腺癌治療相關的外科傷口愈合、淋巴水腫和化療不良反應等［10-11］，肥胖乳腺癌患者往往身心壓力增大［12-13］有關。再次，多因素分析顯示，退休/無業患者生活質量低于在職患者（β=-3.97，P=0.045），可能與退休/無業患者在經濟壓力、體力活動和得到的各方面支持不如在職患者有關，也部分解釋了單因素分析中絕經后患者生活質量較絕經前低的情況。最后，化療前期（T1）和化療末期（T3），隨著體力活動水平的增加，患者生活質量有升高的趨勢（P<0.05）。多因素分析顯示，化療末期高水平體力活動（β=7.47，P=0.004）是提高患者生活質量的影響因素。國外體質量管理研究顯示，運動干預可以促進乳腺癌患者康復，相對于輕度體力活動鍛煉的癌癥患者，中等強度或劇烈運動可以改善身體健康相關的生活質量，尤其在減少焦慮、癌因性疲乏、生理功能及睡眠障礙等方面［14］。這可能由于體力活動可以控制體質量、改善機體功能狀態，有助于患者更好地回歸家庭和社會，緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態，這些都有利于改善和提升乳腺癌患者的生活質量。

4 小結

乳腺癌患者在化療前期生活質量得分最低，伴隨化療進展有逐步改善的趨勢；化療對患者生活質量的影響主要體現在生理狀況維度，乳腺癌患者在化療中期（T2）生理狀況維度得分最低；影響化療末期乳腺癌患者生活質量的因素主要為化療藥物、T3期體力活動、T2期BMI及職業狀態。護理人員在乳腺癌患者化療前期應注重患者的術后護理及心理指導，化療中期應注意患者生理狀況的護理干預，化療末期應重點關注使用含蒽環類藥物化療、肥胖以及退休/無業的乳腺癌患者，指導患者化療期間控制體質量、進行適量體力活動，有利于提高患者的生活質量。