氣腫性腎盂腎炎的臨床及CT表現

代艷 任露 張亞林

410004湖南省長沙市中心醫院放射科，湖南長沙

氣腫性腎盂腎炎為腎實質和腎周組織的產氣性感染，是一種急性感染性疾病，主要以腎實質及周圍組織彌漫性壞死、腎臟和腎周筋膜產生大量氣體為特征。可發生于任何年齡，以女性發病居多，男女發病比例約為1：2，多為單側發病，5%～7%累及雙側，起病隱匿，進展迅速，死亡率高達50%[1]。所以應早期行CT檢查明確診斷，積極抗感染，必要時行內外引流，如果病情仍進展者選擇腎切除。

資料與方法

收治氣腫性腎盂腎炎患者24 例，中老年女性17 例，老年男性7 例，年齡43～74 歲，平均58.6 歲。均以腰痛入院，查體患側腎區叩擊痛均呈陽性，合并發熱10 例，最高達40.2℃，合并血尿3 例。實驗室檢查血白細胞計數明顯增高，其中11 例患者血糖明顯升高，最高者血糖達35.00 mmol/L，尿糖、尿酮均陽性，18例患者尿培養檢出大腸桿菌。

方法：采用美國GE 64 排螺旋CT機，從膈頂掃至盆腔。掃描參數：128 kV、267 mAs；層厚1.25 mm，層間距1.25 mm；窗寬250～350 HU，窗位45 HU,并用多方位重組(MPR)重建泌尿系統，觀察有無泌尿系梗阻及梗阻位置。

結 果

氣腫性腎盂腎炎的CT表現：腎臟增大，輪廓模糊，腎實質廣泛破壞，并產生大量氣體，分布于腎實質、腎盂、輸尿管及腎周間隙內，累及腎周筋膜可形成腎周膿腫，增強掃描可顯示腎功能減低或喪失。本組24 例，其中有糖尿病史19 例，輸尿管可見結石梗阻8 例；經積極內科治療控制感染而治愈13 例；患者行經皮腎引流及DJ 管引流而治愈9 例；患者因抗感染引流聯合治療效果不好行患腎切除2 例。氣腫性腎盂腎炎CT 表現見圖1～3。

圖1 右側腎盂輸尿管重度積水積氣，腎臟輪廓模糊，實質變薄，雙側腎周間隙模糊

圖2 右腎局部實質破壞不連

圖3 結石性輸尿管梗阻并腎盂腎盞輸尿管積水積氣

討 論

氣腫性腎盂腎炎是一種腎實質與腎周的化膿性感染性疾病，進展迅速，病情危重，死亡率高。發病因素主要包括：①血糖控制不佳：氣腫性腎盂腎炎是糖尿病的嚴重并發癥。本組19 例患者均有多年糖尿病史且血糖控制不理想，導致免疫力低下，腎臟局部組織缺血，為細菌生長提供了有利條件。②尿路梗阻：不伴糖尿病者多有輸尿管梗阻，主要為泌尿系結石或腫瘤所致。③產氣菌所致尿路混合性感染：主要為大腸桿菌，其次為變形桿菌及克雷伯桿菌等[2]。這類細菌易酵解葡萄糖，產生大量乳酸和二氧化碳，導致腎實質廣泛變性、壞死，腎實質及腎周積聚大量氣體，形成膿氣腔，累及腎周筋膜及腰大肌，病情不能控制可引起敗血癥，導致患者死亡。④免疫功能低下：免疫缺陷、器官移植、大劑量激素使用患者。

氣腫性腎盂腎炎好發于有糖尿病史或尿路梗阻的中老年人，以女性為主，據報道，未發現青少年糖尿病患者發生氣腫性腎盂腎炎[3]。患者臨床表現主要為腰痛、發熱，據文獻報道56%的患者有寒戰，48%的患者有中腹腰肋部疼痛，24%的患者意識錯亂，16%的患者惡心嘔吐、休克昏迷[4]，當懷疑本病時，應盡早行CT 檢查明確診斷。如果患者早期沒有得到及時有效的治療，可能合并感染性休克而很快死亡。本組患者經控制血糖、抗感染及膿液引流、解除梗阻或腎切除手術等治療手段均治愈，其中患者行單側腎切除術2例。

CT 檢查是目前診斷本病最有效的方法之一，具有很高的敏感性、特異性及準確性[5]，它解決了X 線平片前后重疊、超聲受氣體干擾且輸尿管中段難以顯示、MRI 對氣體顯示不佳的弊端，CT 平掃就能夠發現腎臟實質破壞及周圍組織的侵犯情況，增強掃描可評估腎臟功能，還可以觀察泌尿系統的積水及通暢程度，特別是CT 多方位重組(MPR)能夠清晰顯示泌尿系的梗阻部位和性質。CT 表現：腎臟增大，輪廓模糊，腎實質廣泛破壞，并產生大量氣體分布于腎實質、腎盂、輸尿管及腎周間隙內，累及腎周筋膜可形成腎周膿腫，增強掃描可顯示腎功能減低或喪失。據報道，嚴重者可發生氣體沿腎周脂肪囊上升至膈下和膿液向下流注致腰大肌膿腫[6]。

本病主要與以下疾病相鑒別：①腎周膿腫：由腎膿腫穿破腎筋膜形成，病灶內也可出現氣體或氣液平面，但腎實質破壞程度較輕，氣體成分較少，增強掃描膿腫壁呈環形強化；②化膿性腎盂腎炎：以腎積水為主要表現，也可出現腎內及腎周氣體，氣體一般較少，病程一般較長，與本病鑒別不難。

因為氣腫性腎盂腎炎早期臨床表現不典型，容易漏診失去最佳的治療時機，所以早期診斷尤其重要，早期診斷明確后經嚴格控制血糖聯合廣譜抗生素治療，大部分患者可以治愈；對于單獨內科治療效果不佳者，可行引流及抗生素聯合治療，治愈率可達65%～80%[7]；對于引流及抗感染聯合治療仍療效不佳者，行腎臟切除可以得到治愈[8]。