遞進式目標干預對肱骨髁上骨折患兒術后HSS肘關節評分及自我效能的影響

吳萍

(南京醫科大學附屬兒童醫院骨科，江蘇 南京 210000)

兒童的肢體功能尚未發育完全，運動能力不協調，并且由于安全意識缺乏，并活潑好動，極易出現危險行為導致骨折。肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，是發生在5～12歲兒童中最常見的骨折類型之一，由于該部位的結構較為特殊，若處理不當容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內翻畸形，因此對肱骨髁上骨折患兒在術后進行護理干預對于患兒未來的健康至關重要[1]。遞進式目標干預是將護理過程分為若干個目標并循序漸進的一個過程，其在多種骨折護理中都有較好效果，但其在小兒肱骨髁上骨折尚未見報道。本文主要探討遞進式目標干預對肱骨髁上骨折患兒術后HSS肘關節評分及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2017年4月間進行治療的肱骨髁上骨折患兒共96例，隨機分為對照組和觀察組各48例，對照組男28例，女20例，平均年兩(9.13±1.79)歲，觀察組男26例，女22例，平均年齡(10.25±1.84)歲。納入患兒年齡5～15歲，肱骨髁上骨折經治療術后康復，具有一定的理解和表達能力，患兒監護人配合調查。已排除患有合并認知障礙，合并軟骨病、肘關節先天畸形等骨骼疾病及資料不全的患兒。兩組患兒的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。患兒監護人均知情同意

1.2方法 建立護理小組，成員均經過系統護理知識技能培訓，并具有5年以上護理經驗，兩組患兒均由同一組人員進行護理。對照組在術后進行常規的護理，包括疼痛護理、飲食護理、運動護理、康復訓練及患兒家長知識宣教。觀察組在對照組常規護理的基礎上進行遞進式目標護理，首先評估患兒的基本情況，使用運動康復安全性評定量表，根據患兒的身體狀況、骨折情況以及治療后情況，評估康復訓練的安全性，并根據患兒的安全分級設立訓練目標。其次，進行遞進式目標護理，根據每位患兒的護理目標，以及康復訓練的安全性，將目標分為4個小目標，平均每個小目標完成時間為3～5 d，并由醫務人員及時記錄進展調整目標以及時間。進行康復訓練時目標應做好規劃，循序漸進，逐漸增加關節活動的幅度大小，在訓練初期盡量讓患兒及其家長了解到訓練的最終目標，而在具體護理執行時可讓患兒意識到本次的訓練的“小目標”較為簡單，并且在患兒執行中及時鼓勵并讓患兒意識到護理后的進展效果，便于下一步訓練的進行。期間需家長配合觀察并評價患兒，以達到最佳效果。患兒仍處于長身體的階段，需進行高蛋白高鈣的飲食護理指導，同時作好患兒的心理干預，緩解消除患兒對于醫療以及醫生的恐懼心理，對于護理抗拒的患兒應及時疏導并作為小目標之一，保證護理繼續完成。

1.3觀察指標 分別在護理前后進行相關指標檢查，全過程在患兒監護人或家屬的幫助下進行。采用肘關節活動度(ROM)測量值評價肘關節的旋轉和屈伸的活動度；采用HSS肘關節評分評價肘關節功能指標，分數越高表示肘關節功能越高；采用日常生活評定量表(ADL)評價患肢對于患兒日程生活的影響；使用簡化版自我效能量表(CBSEI-C32)評價患兒的自我效能，結果期望量表(OE-16)與自我效能期望量表(EE-16)，分數越高表示自我效能越強。

2 結 果

2.1ROM評分比較 護理前兩組屈伸和旋轉度無顯著差異(P>0.05)，護理后均顯著好轉(t=4.916、3.754、8.557、5.825，P<0.05)，其中觀察組的屈伸和旋轉ROM值均顯著高于對照組(t=4.061、5.8254.154，P<0.05)。見表1。

表1 兩組ROM評分比較

2.2HSS及ADL評分比較 護理前兩組HSS以及ADL評分無顯著差異(P>0.05)，護理后均顯著好轉(t=3.906、3.706、8.835、6.164，P<0.05)，其中觀察組的HSS以及ADL評分均顯著高于對照組(t=3.976、3.587，P<0.05)。見表2。

表2 兩組HSS及ADL評分比較分，n=48]

2.3自我效能比較 護理前兩組自我效能比較無顯著差異(P>0.05)，護理后對照組無顯著變化，觀察組均顯著好轉(t=5.183、5.062，P<0.05)，護理后其中觀察組的OE-16以及EE-16評分均顯著高于對照組(t=4.643、4.158，P<0.05)。見表3。

表3 兩組自我效能比較分，n=48]

3 討 論

兒童由于運動能力和骨骼肌肉尚未發育完全，并且缺乏安全行為的意識，及時發生意外傷害導致骨折。研究顯示肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折類型，占所有骨折的50～70%。肘關節在日常生活中應用較多，若肘關節的功能得不到有效的恢復嚴重影響患兒日常及以后的生活。研究[2]顯示，肘關節外科創傷導致肘關節障礙的患兒高達5%，因此對于患兒肱骨髁上骨折后進行護理并恢復肘關節功能極為重要。

對于小兒的護理相比于成年人難度較大，患兒自我控制能力、控制疼痛能力以及心智、韌性等均較差，并且患兒家長對孩子大多較為溺愛，因此對于患兒的康復訓練護理難度較大。遞進式目標護理可將最終的康復訓練目標分解為若干個較容易完成的小目標，對于小兒護理具有一定的優勢[3]。本文結果顯示，護理前ROM值和HSS評分均無顯著差異，護理后均顯著好轉，并且觀察組的屈伸和旋轉ROM值以及肘關節功能評分均顯著高于對照組。已有研究[4]發現遞進目標式護理方式可有效改善骨折患肢的關節的活動度和功能，這說明遞進式目標護理可顯著改善于患兒周關節屈伸活動以及旋轉活動度，并有效的提高患兒肘關節的功能。進一步研究也顯示，普通的護理干預對于患兒的自我效能無明顯的影響，而遞進式目標干預可幫助患兒有效提高自我效能，從而提高肘關節功能，提高患兒的生活質量[5-6]。

疼痛是導致患兒對于康復訓練消極情緒、訓練失敗的最重要原因，因此我們本次護理中將疼痛控制作為第一個小目標，為后續訓練提供保障[7]。小兒的注意力較為分散，并且在訓練中注意力經常被其他事物所吸引，將護理目標可將康復訓練分為若干個小目標，這可以讓患兒更容易完成，從而建立信心和習慣，這對于提高患兒的自我效能尤為重要[8]。研究[9]認為，在患兒的康復過程中，家長扮演著極為重要的角色，因此本次護理中將監護人作為護理中的一環，讓患兒家屬也了解每次護理的小目標，不但有利于康復干預，還可以幫助分階段評估患兒干預效果，及時進行下一個小的目標，提高干預的效率效果。另有研究[10]顯示，將護理目標分為若干個小目標，逐個擊破，可讓患兒意識到護理對于患肢的幫助并意識到進步，從而幫助患兒建立信心，這是提高自我效能的最重要原因之一，從而提高護理的效果，提高生活質量。