內(nèi)鏡下套扎止血聯(lián)合急診TIPS術(shù)搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血1例

羅茂曉 彭虹 羅新華△

(1.羅甸縣人民醫(yī)院感染科，貴州 黔南布依族苗族自治州 550100；2.貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽 550002)

回顧性分析我院收治的1例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料并結(jié)合4篇文獻(xiàn)分析本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女，63歲，因“腹脹、納差2+年，嘔血5 h”入院，2+年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“乙肝肝硬化失代償期”，HBV DNA陽性，予“恩替卡韋”抗病毒治療至今。5 h前無明顯誘因嘔吐暗紅色血液，含凝血塊，量約1 000 mL，感頭昏、惡心，無暈厥、意識障礙、行為異常。既往20+年前于“黔南州人民醫(yī)院”診斷為“乙肝病毒攜帶者”，未予特殊處理。入院查體：T:36.6 ℃，P:78次/min，R:20次/min， BP:142/70 mmHg，慢性肝病面容，貧血貌，全身皮膚、鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)，未見肝掌、蜘蛛痣及毛細(xì)血管擴(kuò)張，心肺體查未見明顯異常。腹稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝濁音界正常，Murphy’s征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。輔查：血常規(guī)：WBC 8.89×109/L，Hb 123 g/L，PLT 55×109/L。術(shù)前三項(xiàng)傳染病篩查示：HBsAg(+)。凝血功能：D二聚體5.36 μg/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物15.1 μg/mL，凝血酶原時間12.8 sec，血氨38.07 μg/L。

1.2治療方法 入院予生長抑素、特利加壓素降低門脈壓力，艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃等治療后患者仍反復(fù)嘔血，總量約1 200 mL。急診行床旁內(nèi)鏡示：食管腔內(nèi)見大量粘液及鮮紅色血液存留，距門齒約25 cm以下食管見4條曲張靜脈，走形迂曲粗大，距門齒約30～33 cm食管靜脈曲張見5個破口，距門齒約33 cm其中兩個破口見噴射性出血，見圖1，遂予內(nèi)鏡套扎止血。因評估患者門脈壓力極高，短期內(nèi)再出血風(fēng)險極大，遂完善急診上腹部增強(qiáng)CT，聯(lián)系介入科行急診經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS術(shù))，見圖2，期間患者再次嘔血約500 mL(套扎后)。術(shù)后繼續(xù)予藥物降低門脈壓力、抑酸護(hù)胃等治療。

2 結(jié) 果

觀察10+d病情平穩(wěn)出院。出院后電話隨訪1+個月，無再次出血。后為進(jìn)一步減少出血風(fēng)險，改善后續(xù)生活質(zhì)量，于1+月后就診我院器官移植科行肝移植治療，手術(shù)順利。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的致命性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，嚴(yán)重者致失血性休克甚至死亡，6 周病死率高達(dá) 15%～20%，首次靜脈曲張出血后，如果不采取預(yù)防措施，1～2年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá) 60%，病死率高達(dá)33%[1]。明確診斷該病最直接了當(dāng)?shù)姆椒閮?nèi)鏡檢查，診斷明確后可同時行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)止血治療，研究表明，急診止血率為84.68%。但EVL并未切實(shí)解決門脈高壓這一問題，故短期內(nèi)仍存在一定再出血風(fēng)險(7.69%)[2]。而TIPS術(shù)通過建立分流道并對曲張靜脈進(jìn)行栓塞術(shù)，可有效降低門靜脈壓力，預(yù)防短期甚至中長期食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]和腹水復(fù)發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對肝移植的需求[4]。

本例患者急診胃鏡見食道曲張靜脈表面多達(dá)5處破口，3處白色血栓頭，2處活動性出血，評估患者食管靜脈曲張程度極重，隨時有再發(fā)大出血風(fēng)險，遂決定行急診TIPS手術(shù)，果然該患在套扎止血數(shù)小時后發(fā)生再次出血，因?qū)Σ∏樵u估充分，患者及時行TIPS術(shù)后病情轉(zhuǎn)危為安。所以，面對食管胃底靜脈曲張破裂出血之病患，在內(nèi)鏡下套扎暫時成功止血后，充分評估門脈高壓程度，酌情聯(lián)合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS術(shù))治療，可提高肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張出血患者搶救成功率，為后續(xù)肝移植治療贏得機(jī)會。

(本文圖1～2見封三)