動機性訪談對骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者術(shù)后服藥依從性的影響

何曉玲 方茜 郭春芮 黎陳晨

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年患者受到輕微外力作用而引發(fā)的一種較為常見的骨折，屬于骨質(zhì)疏松癥中較為嚴重的并發(fā)癥[1]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療OVCF的有效方法。因多數(shù)患者僅在術(shù)后簡單口服鈣片等單純的補鈣方式治療骨質(zhì)疏松，并未有效規(guī)范的進行抗骨質(zhì)疏松的治療。動機性訪談是通過幫助患者分析和處理矛盾情緒，引導(dǎo)其行為發(fā)生轉(zhuǎn)變的一種以患者為中心的、直接的訪談方式和訪談技術(shù)[2]，被作為一種干預(yù)手段用于慢性病患者的管理，在提高患者服藥依從性等方面，效果顯著。本文主要探討動機性訪談對椎體壓縮性骨折行椎體成形術(shù)患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物服藥依從性和椎體再骨折發(fā)生情況的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 貴州省人民醫(yī)院疼痛科150例椎體壓縮性骨折行PVP/PKP的患者。隨機將患者分為觀察組和對照組各75例，對照組中，男15例，女55例，罹患糖尿病28例，使用激素30例，年齡(72±3)歲，骨密度(-4.058±0.493) g/m2；干預(yù)組中，男18例，女52例，罹患糖尿病31例，使用激素28例，年齡(69±7)歲，骨密度(-4.103±0.627) g/m2。納入標準：(1)MRI術(shù)后病檢與診斷相符；(2)患者均采取PVP或PKP治療;(3)均伴有腰部疼痛臨床癥狀;(4)患者腰部疼痛癥狀在坐立、翻身時均會加重，但臥床休息時會有所緩解。排除標準：(1)患者因選擇其他療法而影響效果觀察;(2)伴有其他類型骨關(guān)節(jié)疾病;(3)合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2研究方法及工具 分別于入院時、出院時和出院后進行資料收集，對干預(yù)組的患者實施護理干預(yù)，針對影響患者服藥行為的主要問題，分別制定個體化動機性訪談干預(yù)方案，由責任護士負責完成健康宣教和動機性訪談干預(yù)。訪談以提高患者的依從性為目的，根據(jù)動機性訪談表達藥、運動、飲食、安全、心理、生活習慣等方面的重要性。分別評價兩組患者在術(shù)前、術(shù)后術(shù)后1 d，1、3、6、12個月時的疼痛程度(VAS評分)、功能障礙指數(shù)(Oswestry)，觀察服藥依從率和再骨折的發(fā)生情況。干預(yù)組：除接受病房常規(guī)的OVCF治療和護理外，給予患者規(guī)范用藥、正確運動、合理飲食和環(huán)境安全的護理干預(yù)。首先成立合作小組(管床醫(yī)生、責任護士、研究者)，在學習和理解抗骨質(zhì)疏松規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員與患者建立良好的合作互動關(guān)系，評估患者對OVCF的認知和態(tài)度、服藥依從性以及軀體健康狀況，然后小組共同討論一起制定干預(yù)目標和具體實施計劃。管床醫(yī)生主要負責患者的體檢、治療以及出院后的復(fù)診工作。研究者和責任護士主要負責向患者提供信息和咨詢并對相應(yīng)的心理問題進行調(diào)節(jié)，對于文化水平低、不配合的患者，家屬要負責監(jiān)督和提醒患者規(guī)律服藥、正確運動，與醫(yī)務(wù)人員合作對患者提供幫助和監(jiān)督管理，最后由小組成員協(xié)同執(zhí)行計劃。護理干預(yù)內(nèi)容包括OVCF的一般知識，用藥知識，日常生活注意事項，疼痛和服藥依從性的監(jiān)測，心理支持等。采用個體化指導(dǎo)，具體干預(yù)內(nèi)容會根據(jù)每個患者的情況略有不同。干預(yù)方式包括發(fā)放宣教資料、個體指導(dǎo)、集體觀看PPT、討論交流、示范互動、心理支持、電話咨詢和督導(dǎo)、患者自我監(jiān)督和家屬監(jiān)督、門診復(fù)診等多種干預(yù)方式。入院第1天進行跌倒評估、個體指導(dǎo)和討論、回答問題，發(fā)放宣教資料；術(shù)前第1天進行VAS評分、Oswestry評分、術(shù)后運動和環(huán)境安全注意事項宣教；術(shù)后第1天再次進行VAS評分、指導(dǎo)患者在床上進行直腿抬高和抗阻力伸膝運動、心理支持；出院當天主要是討論交流，告知患者要養(yǎng)成良好生活習慣、合理飲食、正確運動、避免跌倒和心理支持，發(fā)放VAS和Oswestry評分表，指導(dǎo)患者和家屬正確評分等。出院后1，3，6，12個月定期電話督導(dǎo)。干預(yù)每3個月門診復(fù)診。突然疼痛加劇或有不適者隨診。對照組：患者只接受住院期間的常規(guī)健康宣教服藥動機性訪談、出院后電話隨訪。健康教育內(nèi)容包括：骨質(zhì)疏松保健知識，正確服藥，采取正確活動方式，良好的生活習慣。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d，1、3、6、12個月進行VAS評分，功能障礙(Oswestry)評分。采用自行設(shè)計的調(diào)查表，包括人口學資料：患者的年齡、性別、文化程度、既往史、是否有服用糖皮質(zhì)激素史等。臨床資料：MRI診斷、骨密度和VAS評分。采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)進行初步評估。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分比較 兩組患者術(shù)后VAS評分明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，干預(yù)組術(shù)后1 d，3，6，12個月的VAS評分明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較分]

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2運動障礙評分、服藥依從性和再骨折發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后1 d運動障礙評分無明顯差異(P>0.05)。與對照組比較，干預(yù)組術(shù)后1，3，6、12個月運動障礙評分明顯減低(t=2.181、4.075、4.736、7.862，P<0.05)，服藥依從性明顯增高(χ2=9.732、7.014、6.142、6.014，P<0.05)，骨折發(fā)生明顯減少(χ2=13.475、9.251、11.514、5.834，P<0.05)。見表2。

表2 兩組運動障礙評分、服藥依從性和再骨折發(fā)生情況的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

調(diào)查[3]顯示，脆性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療可降低后續(xù)再骨折風險，并進一步指出相對于未抗骨質(zhì)疏松治療者，抗骨質(zhì)疏松治療后3年內(nèi)發(fā)生再次骨折的風險減少了40%。系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療可預(yù)防和減少再骨折，亦可延遲再骨折發(fā)生時間間隔[4]。針對患者依從性對抗骨質(zhì)疏松療效的影響，本研究經(jīng)過有效地動機性訪談，提高了患者及家屬對本病的認識，有效地督促患者正確使用鈣劑、維生素D、降鈣素等藥物來預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥，并能知道低維生素D是再骨折危險因素[5-6]，明白同時補充鈣劑及維生素D可有效降低骨質(zhì)疏松。使服藥依從性明顯提高，能規(guī)范的進行抗骨質(zhì)疏松治療，和對照組相比，觀察組延長了再骨折的發(fā)生時間，明顯降低了再骨折的發(fā)生率。

有研究[7]顯示，約83%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折由跌倒所致，因此防止跌倒尤為重要，但絕非不運動。應(yīng)適度保護下運動，運動可有效增強骨質(zhì)且不增加再骨折風險[8]。因此，應(yīng)提早對患者進行動機性訪談，實施護理干預(yù)。觀察組患者從入院即開始對其采取跌倒風險評估，幫助其分析誘發(fā)跌倒的可能因素，有針對性地提出預(yù)防跌倒措施。同時為患者提供安全的環(huán)境，同時還囑其應(yīng)提高動作的協(xié)調(diào)性，降低因跌倒而引起老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。對照組患者及家屬沒有重視跌倒對再骨折的影響，生活中常常忽略相關(guān)的安全因素，因跌倒而導(dǎo)致的再骨質(zhì)發(fā)生率明顯高于觀察組。在心理干預(yù)方面，通過個體化的動機性訪談讓觀察組患者了解術(shù)后雖然迅速地緩解了疼痛，但骨質(zhì)疏松癥的治療是一個長期的過程，包括藥物、飲食、運動等方面的治療，讓老年患者有長期治療的心理準備，并了解樂觀穩(wěn)定的情緒能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于疾病的康復(fù)。同時介紹同科疾病康復(fù)病例，增強其治療信心。而對照組患者由于沒有得到有計劃地、個性特征的心理活動或心理問題地干預(yù)，會因此降低對治療疾病的信心或不能堅持正確、規(guī)范的治療疾病。對照組再骨折患者進行病史采訪，均為出院后未遵醫(yī)囑繼續(xù)進行抗骨質(zhì)疏松治療，未按時按劑量服藥，并且由于迅速緩解了疼痛，術(shù)后過早地投入體力勞動所致。