獨活寄生湯加減結合中藥熏洗治療肩周炎的52例臨床觀察

潘恩 陳波

(上海市浦東新區光明中醫醫院骨傷科，上海 201300)

肩周炎即肩關節周圍炎，夜間逐漸加重的肩部疼痛是本病主要特征性表現，且隨著病情的進展，肩關節活動情況逐漸受限，達某種程度后又逐漸緩解[1]。中老年人群是本病的好發人群，且一般女性發病率略較男性高，從事體力勞動者多發。目前關于肩周炎發病機制尚不明確，且治療方法并未統一。一氧化氮(NO)是一種具有多種生物學活性的物質，具有抑制血管收縮、防止血小板聚集及抑制血管內皮細胞增生功能[2]。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)是一種重要的的炎癥標志物，對炎癥反應較為敏感[3]。祖國醫學在治療肩周炎方面積累了較多的經驗，效果顯著。本文主要探討獨活寄生湯加減結合中藥熏洗對肩周炎患者血清NO、GM-CSF水平變化及疼痛程度改善的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取上海市浦東新區光明中醫醫院2016年5月至2017年1月期間就診的52例肩周炎患者。納入患者均符合參照《臨床診療指南—骨科分冊》中有關肩周炎相關標準[4]，并結合《中醫病證診斷療效標準》(國家中醫藥管理局1994年頒布)中肩周炎先關規定執行診斷[5]；經影像學等輔助檢查確診；既往無心、肝及腎等重要臟器重大疾病史；無重大創傷史及手術史；視覺模糊評分法(VAS)疼痛評分>3分；無中藥過敏史。已排除不符合納入標準者；嚴重精神疾病或家族史者或依從性較差無法配合者；病例資料不完整者；隨訪丟失或中途自愿退出者。根據患者入院的時間將其分為常規組和聯合組各26例，常規組中，男8例、女18例，年齡34～76歲，平均(51.23±11.23)歲，病程3～58個月， VAS 疼痛評分4～9分，FFD16～70 cm；聯合組中，男7例，女19例，年齡32～74歲，平均(51.41±11.33)歲，病程5～64個月，VAS 疼痛評分5～9分，FFD14～64 cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2治療方法 常規組采用穴位注射：首先予以4 mL 2%利多卡因+4 mL醋酸曲安奈德+12 mL 0.9%氯化鈉注射液混合，吸取上清10 mL于針筒內，用5號針頭，分別在肩髃、肩貞、肩髎、曲池及外關等穴位進針，每個穴位分別注射 3～4 mL，每隔3 d 注射1次，4次為1個療程。推拿：患者取座位，操作醫師用兩只手握住患者腕部，將肩關節作為軸中心，抖動臂膀，然后再分別做肩關節的內收、外展以及后伸和內旋等動作，注意力度適宜，切忌用力過猛。聯合組操作同常規組，并同時給予獨活寄生湯加減內服聯合熏洗治療，獨活寄生湯(獨活、桑寄生、杜仲、防風、秦艽、川芎、懷牛膝、茯苓、黨參、當歸、白芍、熟地黃各10 g，甘草5 g，細辛3 g，肉桂3 g)水煎服，日1劑，早晚分服。臨證加減：寒邪偏盛疼痛劇烈者，加附子、制川烏；寒濕較重者去熟地黃，加薏苡仁、澤瀉；有濕熱者去肉桂，加忍冬藤、蒼術、黃柏；病程日久有瘀血征象者加乳香、雞血藤、全蝎、蜈蚣；下肢痛者，加豨薟草、伸筋草；腎陽虛者，加菟絲子、鹿角霜、仙靈脾；腎陰虛者，去肉桂，加龜板、鱉甲、丹皮。每次1劑。煎服。2次/d。1周為1個療程，治療2個療程。另一半先用藥物蒸汽熏蒸患處，每日30 min，待藥物溫后用藥渣洗敷患處，熏洗2次/d，完成1周治療即為1個療程。

1.3觀察指標 參照《中醫病癥診斷療效標準》[5]將療效分為治愈、好轉和無效?？傆行?(治愈+好轉)/總例數×100%。根據患者肩關節日?；顒庸δ芮闆r進行JOA評分，分值0～4分，最高為29分，分數越高則代表患者肩關節功能越好[6]。采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評分法分別在患者入院時以及完成1個療程治療后進行評估，分值在0～10分之間，0分代表無疼痛癥狀，1～10分代表不同程度的疼痛感覺，10分代表疼痛感覺難以忍受[7]。在患者入院后治療前以及治療2周后抽取靜脈血液標本10 mL，使用免疫化學法進行血清NO的含量測定；使用放射面議進行GM-CSF水平測定。

2 結 果

2.1總有效率比較 治療2周時，常規組治愈8例、好轉11例、無效7例，總有效率為73.10%；聯合組治愈10例、好轉13例、無效3例，總有效率為88.50%。聯合組總有效率明顯低于聯合組(χ2=9.27，P<0.05)。

2.2VAS評分比較 治療前聯合組的VAS評分為(8.23±1.56)分，與常規組的(8.32±1.49)分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周后，聯合組的VAS評分為(2.34±1.19)分，常規組為(8.32±1.49)分，兩組的VAS評分均明顯低于本組治療前(t=15.307、10.827，P<0.05)，且聯合組的VAS評分明顯低于常規組(t=5.466、P<0.05)。

2.3JOA評分比較 兩組患者治療前JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者均在治療2周后JOA評分明顯提高，且治療后常規組的評分差值顯著低于聯合組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組JOA評分比較

2.4治療前后GM-CSF、NO水平變化情況比較 治療前，兩組血清GM-CSF、NO水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組的GM-CSF與NO水平均明顯下降，且聯合組的GM-CSF與NO水平明顯低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NO、GM-CSF水平變化情況比較

注：組間比較，*P<0.05。

3 討 論

祖國醫學把肩周炎歸為“痹證”范疇。發病機理為常年體虛、肝腎不足、氣滯血瘀以及筋失所養等，或由于患者長期過度勞累，所感風寒濕邪所致氣血瘀滯，經絡閉阻即痹癥，脈絡拘急即表現為痛癥，后期筋脈失養無用。目前中醫學中有關本病治療主要以補肝腎、通經絡及益氣血和祛風寒等為主要原則?；谏鲜隼碚?，本文中針對肩周炎患者應用獨活寄生湯實施治療。

目前研究[8]證實，上肢長時間體力勞動是引起肩周炎的重要原因，而長期的肩關節活動受限則會導致疼痛的加重。隨著病情的進展，肩關節及其周圍結締組織長時間接受炎性物質刺激，久而久之則可能造成炎性損傷，局部出現缺血缺氧，大量有害物質堆積，繼而出現細胞缺血、缺氧，導致血管收縮受阻，同時還可能出現肌肉痙攣。此外，肩周炎患者肩部的疼痛還可引起一系列神經系統反應，促使血種兒茶酚胺含量增加，引起肌肉及血管痙攣，從而加重肩部疼痛情況。通過對相應穴位進行針刺，可激活機體鎮痛系統，繼而促使藥物快速入學，發揮鎮痛效果，從而改善疼痛癥狀；通過局部穴位藥物注射，可促進藥物快速達到病區，直接和病灶接觸，從而發揮強效鎮痛作用。本研究筆者選取肩髃、肩貞、肩髎、曲池及外關等穴位，意在補中兼型行，既有益腎助陽、利水之功，又有通經脈、調氣血之效。

穴位藥物注射治療是通過將中醫穴位刺激和西醫藥物治療兩種相結合，通過針灸和藥物二者合二為一的方式向相關穴位內注射有效藥物，且隨藥物吸收直接刺激穴位，從而發揮舒筋活絡、止痛及驅寒等效用[9-10]。本文結果顯示，聯合組與常規組的患者經過治療后，其疼痛不適感均得到了一定程度的緩解，同時聯合組患者的改善效果明顯更優于常規組，這說明了相比于常規的治療，中醫推拿聯合藥物穴位注射在肩周炎的治療中具有更為突出的療效。

NO是一種具有復雜生物效應的內源性細胞因子，同時也是一種活性氮介質及穩定性極弱的自由基氣體，亦是一種重要的生物活性分子，其與肩周炎的發生與發展有密不可分的關系。本文結果顯示，肩周炎患者血清中的NO含量明顯比健康人群要高，而經過對癥治療后NO含量則會相應的有所降低。GM-CSF是一種多肽類激素樣的造血生長因子，其釋放來源于炎癥反應過程中的內皮細胞損傷，所以該物質在提示炎癥反應方面具有較高的靈敏度。本文結果顯示，治療前肩周炎患者的GM-CSF水平明顯比正常人群要高；經治療后水平均有所下降，且聯合組治療效果更為明顯。

綜上所述，獨活寄生湯加減結合中藥熏洗治療在肩周炎患者的治療中具有顯著的治療效果，可以緩解疼痛癥狀及提高肩關節功能，從而提高患者的生活質量。