骨折內固定術與全髖關節置換術治療股骨頸骨折的臨床效果比較

劉軍 黃際河 沈飛

(蘇州市吳中人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215128)

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，占全身骨折的3.6%，髖部骨折的48%～54%[1]，手術治療是股骨頸骨折的有效治療方法，常用的手術方式有閉合復位內固定、半髖或全髖關節置換等，但對于內固定手術和全髖關節置換術的結果存有爭議[2]。本文主要探討骨折內固定術與全髖關節置換術治療股骨頸骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年4月我院收治的90例股骨頸骨折患者，隨機分為內固定組和全髖關節置換組(置換組)各45例。內固定組中，男17例，女28例；平均年齡(66.8±5.6)歲，BMI(24.2±3.1) kg/m2；骨折部位：左側29例，右側16例；Garde：Ⅰ、Ⅱ型8例，Ⅲ、Ⅳ型37例；合并癥：高血壓6例，糖尿病5例，高血脂4例。置換組中，男16例，女29例；平均年齡(64.7±6.9)歲，BMI(23.5±3.5) kg/m2；骨折部位：左側30例，右側15例；Garden：Ⅰ、Ⅱ型7例，Ⅲ、Ⅳ型38例；合并癥：高血壓7例，糖尿病3例，高血脂4例。納入標準：有外傷史；經臨床診斷為股骨頸骨折；知情同意本研究。排除標準：股骨頭壞死、病理性骨折；手術禁忌癥；合并嚴重臟器功能不全；骨腫瘤；凝血功能障礙；術抵觸本研究；隨訪失訪、中途退出等脫落患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 內固定組：腰硬聯合麻醉，患者取取仰臥位，墊高患側，C形臂透視機下復位骨折斷端，再次利用C形臂透視機確認復位效果，滿意后于髖部選擇合適切口，置入3枚克氏針，利用空心螺釘加壓內固定，C形臂透視機確認空心螺釘位置是否到位，確認內固定穩定后生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關閉切口。置換組：腰硬聯合麻醉，患者取仰側臥位，采用髓關節后外側入路方式進行操作，選擇合適切口，逐層切開皮膚及皮下組織，切開關節囊暴露髖關節，根據術前通過CT三維重建結構圖，截骨并選擇髖臼假體和股骨頭假體植入，確認髖關節活動度正常，生理鹽水沖洗傷口，逐層關閉縫合切口。兩組患者術后均給與抗凝，抗感染等支持治療，術后第2天即開始早期機器輔助被動運動，術后3 d指導床上被動訓練，一周左右鼓勵患者下床負重聯系，所有患者均定期門診隨訪復查。

1.3觀察指標 手術相關指標：手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、住院天數；術后早期并發癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成(DVT)、髖關節脫位等；遠期并發癥：股骨頭缺血壞死、骨不連等；于術前、術后1 個月、6個月、12個月應用 Harris評分和Salvati-Wilso評分評價髖關節功能：Harris評分90分為優，80～89分為良，70～79分為可，69分及以下為差，統計兩組優良率；Salvati-Wilso評分總分40分，分值越高、髖關節功能越好；于術前、術后1，6，12個月應用日常生活能力量表(ADL)評價患者生存質量：滿分100 分，分值越高，日常生活能力越強。

2 結 果

2.1手術相關指標比較 內固定組患者手術時間顯著短于全髖關節置換術組(P<0.05)，術中出血量顯著少于全髖關節置換術組(P<0.05)，首次下床活動時間顯著長于全髖關節置換術組(P<0.05)，住院時間長于全髖關節置換術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2髖關節功能比較 術前兩組患者Harris評分和Salvati-Wilso評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組Harris評分和Salvati-Wilso評分出現明顯上升(F=6.037、9.067，P<0.05)，且置換組的各項評分更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關節功能比較

2.3日常生活能力比較 兩組術前ADL評分差異無統計學意義(P<0.05)，術后兩組ADL評分均出現上升(P<0.05)，全髖關節置換術組患者ADL評分在術后1，6，12個月均高于內固定組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ADL評分對比

2.4Harris評分優良率和并發癥比較 內固定組Harris評分，優12例、良15例、可13例、差6例，優良率為60.00%；置換組為，優19例、良20例、可5例、差1例，優良率為86.67%。內固定組優良率低于置換組(χ2=8.932，P=0.006)。在并發癥方面，內固定組DVT 2例、髖關節脫位0例、股骨頭壞死5例、骨不連3例，并發癥發生率為22.22%；置換組DVT 1例；髖關節脫位2例、股骨頭壞死0例、骨不連0例，并發癥發生率為6.67%，內固定組近遠期并發癥率高于置換術組(χ2=4.406，P=0.036)。

3 討 論

股骨頸骨折好發于老年女性，股骨頸骨折的治療結果主要與損傷的程度(如移位程度、粉碎程度和血運破壞與否)、復位情況、是否正確固定有關，但即便是沒有發生移位的骨折也不能確保有較好的臨床效果。10%～15%的患者會出現醫生亦無法控制的并發癥[3]。因此選擇既能促進術后康復，并發癥少、又可改善患者預后的治療方法是股骨頸骨折治療的關鍵。

內固定通過對骨折端加壓，可增強骨折端穩定性，治療適合青壯年患者和生理狀態較差的高齡患者[4]，相對于全髖關節置換術內固定治療具有一定的優勢，如操作相對簡單，手術用時短，術中出血量少，然而早期功能鍛煉增加股骨頭塌陷、壞死的風險[5-6]。本文結果顯示，內固定組患者手術時間、術中出血量均顯著小于全髖關節置換術組，首次下床活動時間、住院時間大于全髖關節置換術組，內固定組Harris評分、Salvati-Wilso評分、ADL評分均顯著低于全髖關節置換組，Harris評分優良率低于全髖關節置換術組，近遠期并發癥發生率高于全髖關節置換術組，提示內固定治療療效和安全性相對較差。采用精準閉合復位是內固定手術成功與否的關鍵，同時可以降低術后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等并發癥的發生率。筆者認為影響精準復位內固定的原因除復位技巧外，術中充分利用C形臂X線透視確定骨折移位方向和程度也是影響內固定手術結果的關鍵，但是對于嚴重移位骨折常規復位手法效果較差，術后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等并發癥發生率高。本組納入患者多為GardenⅢ、 Ⅳ型股骨頸骨折，骨折移位比較嚴重，復位比較困難，因此內固定組患者術后髖關節功能恢復不如全髖關節置換組。

全髖關節置換術利用關節假體，復位后穩定性強不易折斷移位[7]，因此可以縮短術后臥床時間，促進髖關節功能恢復[8]。對于身體機能差、合并多系統基礎疾病的中老年患者而言，可以有效降低肺部感染、泌尿系統感染等發生的風險，同時縮短住院時間減少住院費用和患者經濟負擔[9]。本文結果顯示，全髖關節置換術組患者Harris評分優良率86.67%，并發癥6.67%，遠遠低于內固定組，且Salvati-Wilso評分、ADL評分均顯著高于內固定組，證實全髖關節置換術更利于患者術后恢復和生存質量提高。這與研究[10]相結果一致

綜上所述，股骨頸骨折術式的選擇應結合患者年齡、骨折類型等進行全面評估，對于存在嚴重移位的骨折類型，應選擇全髖關節置換術，對于沒有明顯移位骨折且機體生理狀態較差的患者可選擇內固定手術。