后上方微創入路與后外側入路在股骨粗隆間骨折股骨頭置換術中的對比分析

葉赟 趙濱 陳德斌 喬俊釗 周翔

(貴陽市第四人民醫院關節科，貴州 貴陽 50002)

股骨粗隆間骨折大多數采用復位內固定術。然而，對于高齡、嚴重骨質疏松或不穩定骨折，內固定失敗，導致二期翻修手術率增加。本文主要探討后上方微創入路與后外側入路在股骨粗隆間骨折股骨頭置換術中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院自2016年12月至2017年12月行股骨粗隆間骨折股骨頭置換術的30例患者隨機分為A組(采用新技術行股骨頭置換術)和B組(采用傳統經典后外側入路方式)各15例。所有患者均采用腰硬聯合麻醉方式。患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法 側臥位，患肢朝上，呈自然體位(髖部屈曲30°～40°，膝關節屈曲30°～40°)。以大粗隆頂點為起點，沿臀肌纖維方向向上作一7～9 cm的切口至臀大肌筋膜；切開筋膜，縱行分開臀大肌及深部的臀小肌肌肉組織，到達上方關節囊；用牽開器將臀中肌及肌腱牽向前方，梨狀肌牽向后方，縱行切開關節囊，達到髖臼緣及股骨頸鞍部，以利取出股骨頭，將兩把直角板鉤分別經關節囊內插入髖臼前壁和后壁，經股骨頸鞍部從上向下切斷股骨頸，牽引患肢，取出股骨頭并測量其直徑；助手握住患肢膝關節并向髖部推送，術者經梨狀窩順股骨干方向很容易找到髓腔，不需顯露骨折部分，患肢處于自然體位或屈膝30°，內旋30°更易于操作。依次用擴髓器探測股骨髓腔大小，不必過多擴髓以減少出血，參考術前模板，至合適直徑后采用相應大小試模打入至合適的長度，再輕擊數錘假體不下沉即可，試復位，患肢長度及穩定性都可以接受后選取正式股骨遠端固定柄(其代表為Wagner SL柄，Zimmer)。在肩部預先穿入鋼絲，先將合適的雙動頭置入髖臼內，再將股骨假體植入，注意掌握好前傾角，打入至合適位置，牽引復位，將假體肩部的鋼絲對大粗隆骨塊進行捆扎，固定。再次活動患髖，要求達到中立位屈髖120°以上，屈髖90°下內旋30°，內收45°下內旋45°不脫位，即可認為穩定。沖洗創面，縫合上方關節囊，不留置引流管。

1.3結果評估 收集以下數據以評估該項新手術技術的優點：出血量，輸血量，切口長度，手術時間，住院時間，術后活動時間，髖關節Harris評分，隨訪時間。術后3、6個月、1年行臨床及影像學評估，隨后每年1次，隨訪時需拍攝雙髖前后位X片及手術側髖部側位片，并記錄并發癥。

1.4統計學方法 數據分析通過Mann-Whitney組間U檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在出血量，輸血量，活動時間，手術切口長度，手術時間，平均住院時間上，兩組有顯著性差異(P<0.05)。采用新技術的A組隨訪時間平均16個月，出血量更少的，手術切口更短，術后下地活動更早。兩組在隨訪時間上無明顯差異，通過Harris評分評估，兩組患者在術后3個月后得到相似的功能結果。A組有1例患者合并低鉀血癥；B組3例患者合并肺部感染，缺血性腦卒中，低蛋白血癥。術前合并癥均得到糾正或控制。所有患者手術均成功。見表2。

表2 評估結果

3 討 論

一期行人工股骨頭置換可以取得術后早期活動，患者恢復快。粗隆間骨折常累及股骨距，導致股骨距的破壞。傳統的關節置換為后外側入路切口，需切開后方關節囊以及外旋短肌群，并對股骨近端及大粗隆需要進行重建。相對于股骨頸骨折行關節置換術而言，粗隆間骨折手術需要更長的切口，更多的失血量，更長的手術時間。后上方入路通過切開皮膚，皮下組織，筋膜，臀大肌及臀小肌，到達關節囊，此過程出血量在5 mL內，然后再行股骨頸鞍部截斷股骨頸，取出股骨頭，髖關節沒有損傷，卻可以通過關節囊內通道到達股骨近端，獲得充分的空間和操作通道。

根據以前的生物力學研究及臨床經驗報道，對于內固定失敗后轉換行THA作為挽救或翻修手術時，股骨側選用Wagner SL(Zimmer)假體，可取得較好的中遠期效果[2]，在人工髖關節翻修手術時，即使涉及到較大的股骨近端骨缺損，只要中遠段有6～8 cm的接觸或壓配，即能取得良好的在位率[3]，而我們的病例顯示，Wagner SL(Zimmer)在股骨粗隆間骨折的關節置換手術中在穩定性和耐久能力上更具優勢，這使得近端股骨的重建不是那么重要[2，4]。使用Wagner SL可以略去近端股骨的重建，由此明顯減少手術時間，失血量，以及軟組織創傷。在本研究的隨訪過程中無患者需要二次翻修手術。

這項技術的優點包括需要更少的手術人員，更好的手術視野，在髓腔準備時不需要進行過多的擴髓。在關節囊內足夠的通道空間使得我們有可能將兩把直角板鉤分別經關節囊內插入髖臼前壁和后壁。同時，參照術前模板測量，采用合適的髓腔銼及最終置入假體的大小變得容易，要求假體置入到合適后，還要連續敲擊幾次，減少術后假體過度下沉，甚至引起關節不穩。牽引復位髖關節后，直視下使用假體肩部預留的鋼絲對大粗隆骨塊進行捆扎，使得大粗隆部的骨塊固定更加牢固、可靠，后方關節囊的完整可增加關節的穩定性。大多數患者股骨假體170 mm長度是足夠的。我們首先將雙極頭股骨頭假體放入髖臼內，然后在安裝股骨假體，復位髖關節，保持股骨合適的前傾角及關節張力，避免脫位。老年患者軟組織較松弛，患肢比對側長5mm是允許的，病人沒有不適感覺。長度差異在下地負重一段時間后會消失，并且對長期的穩定性無影響[4]。本組無脫位病例。整個手術操作過程中患肢基本處于自然體位，不需屈髖、內旋90°。