“分次鉗夾法”在剖宮產子宮肌瘤剔除術中的臨床應用

林虹 徐淋 史勇軍

(貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550002)

子宮肌瘤屬于女性生殖系統常見的腫瘤[1]，在妊娠期孕激素的作用下，肌瘤可能增長明顯。剖宮產術中保留的子宮肌瘤會影響子宮收縮， 易造成產后出血及排惡露時間長等現象，并且有再次婦科手術可能，在很大程度上影響母嬰健康[2]。剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除，產后子宮復舊佳的同時可避免患者二次手術的痛苦及后顧之憂。本文主要探討“分次鉗夾法”在剖宮產子宮肌瘤剔除術的臨床應用的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2017年2月在貴陽市婦幼保健行剖宮產分娩的86例妊娠合并子宮肌瘤產婦，患者均經超聲檢查確診為子宮肌瘤，且肌瘤直徑<10 cm。已排除伴有感染性疾病、胎盤早剝、前置胎盤等疾病。根據手術方式不同分為對照組(n=40)和研究組(n=46)。對照組年齡23～35歲，平均(28.96±3.10)歲；肌瘤直徑3.0～8.5 cm，平均(5.02±1.49) cm。研究組年齡22～35歲，平均(28.74± 3.02)歲；肌瘤直徑3～9 cm，平均(5.09±1.90) cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 兩組產婦均選用腰硬聯合麻醉方式進行常規性剖宮產術，手術均由本科同一組手術團隊完成。研究組選用“分次鉗夾法”剔除子宮肌瘤：(1)溫濕紗布包裹肌瘤，在瘤體上作一梭形切口切至子宮肌瘤假包膜；(2)艾麗絲鉗鉗夾包膜，在肌瘤的無血管區鈍性分離至子宮肌瘤近基底部，見有肌肉組織及血管供應肌瘤處即予鉗夾，因基底部較寬，不予扭轉基底部成蒂，予一邊鉗夾后一邊銳性分離，直至肌瘤基底部完全分離；(3)最后予每鉗間“8”字或“回蒂”縫合止血，完全縫閉營養供應子宮肌瘤的血管。連續縫合包埋漿膜層。對照組在剖宮產術中行“傳統法”子宮肌瘤剔除術，手術步驟同研究組方法(2)。

1.3觀察指標及判定標準 記錄比較兩組剔除肌瘤時術中的出血量、手術時間及縮宮素用量。記錄兩組患者產后情況：術后排氣時間、術后48 h陰道出血總量、手術前后血紅蛋白差值、術后體溫恢復時間(37.4℃)比較。剔除肌瘤時出血以浸濕紗布計算：25 mL/條；比較兩組患者產后Hb變化情況：Hb下降值=術前檢測值-產后24 h檢測值

2 結 果

2.1術中指標的比較 研究組術中出血量及手術時間均少于對照組(P<0.05)；兩組縮宮素用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中指標水平比較

2.2兩組術后指標的比較 研究組手術前后血紅蛋白差值及術后體溫恢復時間均少于對照組(P<0.05)。兩組術后排氣時間及術后48 h 陰道出血總量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均如期出院，對照組有1例輸血治療病例。見表2。

表2 兩組術后指標水平比較

3 討 論

剖宮產術中是否行子宮肌瘤剔除術的指征尚無明確界定。有文獻[3-4]報道，因妊娠期子宮血流豐富，加之妊娠期部分肌瘤易變性，瘤核邊界不清晰，剔除術的術中、術后會增加出血、感染、粘連等并發癥的發生，因此主張較大的肌瘤可于術后擇期手術。也有學者[5-7]認為，妊娠期的子宮肌瘤因子宮張力較高，具有很強的分離性，易剝離，術中行子宮肌瘤剔除的可行性大，較安全。子宮體部的肌瘤，尤其是漿膜下肌瘤在剖宮產術中有更高的剔除率，在患者全身狀況可耐受手術的情況下，剖宮產術中同時進行肌瘤切除是安全可行的[8]。本研究中，剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除病例均為子宮體部或子宮下段漿膜下、壁間肌瘤，直徑約3～9 cm。具備以上指征者行子宮肌瘤剔除術，僅有1例術中輸血，未出現因出血、術后感染等而二次開腹。但對于有產后出血因素者即使是非特殊部位肌瘤，剖宮產術中均不予同時行子宮肌瘤剔除術。所以，對于非特殊部位又無合并危急重癥情況下的子宮肌瘤，在剖宮產同時予行肌瘤剔除術具有一定的可行性。

術中對肌瘤腔的止血、關閉、縫合是決定手術效果的關鍵。既往通過減少子宮供血的手術方法有術中行子宮動脈結扎、U字縫合、應用止血帶或加大縮宮素劑量等。而現在大多數采用減少肌瘤局部供血給予縫合止血。子宮肌瘤的血液供應多來自于肌瘤基底部子宮壁血管的延伸，術中若能基本阻斷肌瘤基底部血液供應，出血則明顯減少，縮短止血時間，從而手術時間就相應縮短。劉丹等[9]報道采用的“環繞”縫合法，J.H.Lee等[10]報道“Purse-string suture”法，均為阻斷肌瘤基底部血液供應而達到關閉縫合瘤腔止血目的。對子宮整體血運無影響，手術操作難度減小，術中出血較少，明顯優于既往減少子宮血供的手術方法。但筆者在運用文獻[9]中報道的“環繞”縫合法，此法對于明顯凸向漿膜層的漿膜下子宮肌瘤效果較好，但對于壁間性肌瘤尤其基底部較寬并深的肌瘤時預先環繞基底的縫線不能完全深達瘤腔基底部，基底部血運不能完全阻斷，基底血管易退縮及滑脫。而采用“傳統法”鈍性分離假包膜至子宮肌瘤基底部，巾鉗鉗夾瘤體旋轉，基底部肌肉組織及血管扭轉成蒂時，部分與基底部連接的肌肉和血管斷裂退縮，以至縫合止血不徹底。在本對照組中有1例運用“傳統法”挖出巨大肌瘤時就因為基底部扭轉成蒂時，部分血管斷裂退縮，縫合止血困難，手術時間長，術中因失血過多予輸血治療。本研究采用“分次鉗夾法”，不予基底部扭轉成蒂，分次鉗夾完全阻斷夾閉供應子宮肌瘤的血管，每鉗再依次行“8”字或“回蒂”縫合，基本做到營養肌瘤的大血管根根夾閉。其中1例為靠近宮角直徑9 cm大小子宮肌瘤，采用此方法避免了血管滑脫、斷裂、退縮，術中出血少，止血徹底、手術安全性較高。本文中研究組中術中出血量、手術時間較對照組明顯減少。而術后檢測手術前后血紅蛋白差值及術后體溫恢復時間較對照組亦縮短，術后并發癥亦減少。

綜上所述，“分次鉗夾法”用于剖宮產中子宮肌瘤切除，術中止血徹底，出血量少、手術時間短，術后恢復好。