血漿置換下給予阿托品治療有機磷農藥中毒的臨床療效分析

瑪依拉·阿扎提 肖克來提·霍加合買提 高冉冉 彭鵬

(新疆醫科大學第一附屬醫院急救·創傷中心急診內科，新疆 烏魯木齊 830054)

有機磷農藥中毒一般發病迅速、病情多樣，臨床主要表現為呼吸中樞衰竭、呼吸肌麻痹、肺水腫等，如不及時的救治，很容易對患者機體造成損傷，嚴重者引發各種并發癥甚至死亡。目前臨床上常用的治療方法以抗膽堿類、肟類藥物、洗胃取出污染源以及丁酰膽堿酯酶和磷酸三酯酶等，其中抗膽堿類藥物阿托品是臨床上最為常用的治療藥物，可以有效控制急性中毒患者的病情，但是其用量難以精確掌握，容易出現諸多不良反應，造成患者的二次損傷[1]。血漿置換是可以快速清除患者血液中的毒素污染物，限制毒物被機體吸收，維持患者的呼吸功能正常，可以一定程度的減少阿托品的用量，減少不良反應的發生[2]。本文主要探討血漿置換下給予阿托品治療有機磷農藥中毒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診科2010年10月至2017年3月收治的100例有機磷農藥中毒患者，隨機分為觀察組和對照組兩組各50例，對照組中，男21例，女29例，年齡23～65歲，平均(41.2±6.3)歲；重度中毒26例，中度中毒14例，輕度中毒9例，中毒劑量(140.6±32.5) mL，中毒至治療的時間(4.2±1.1) h；觀察組中，男22例，女28例，年齡22～65歲，平均(42.1±5.8)歲；重度中毒24例，中度中毒14例，輕度中毒11例，中毒劑量(141.2±33.1) mL，中毒至治療的時間(4.1±1.3) h。納入患者均表現為神經系統癥狀、煙堿樣癥狀以及毒草堿樣癥狀，同時并發有腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷等并發癥，均符合根據我國《職業性急性有機磷農藥中毒標準及處理原則》[3]中的患者中毒程度的規定((GB7794-87)及第八版《內科學》中關于有機磷農藥中毒的診斷標準[4]。已排除排斥選用血液置換治療的患者，中毒至就診時間大于8 h者，在我院治療時放棄治療或者選擇轉院者，伴有心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、高血壓等病癥者，依從性差中途退出者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對照組患者給予常規治療，早期進行導瀉、利尿、洗胃、催吐等治療，并及時靜脈滴注解磷定以及持續滴注阿托品，使患者快速阿托品化。另外還要根據患者的臨床表現及時給予相應的治療，比如及時采取抗休克和降血壓治療，時刻關注其呼吸情況，必要時給予患者氣管插管，呼吸機通氣保持患者呼吸通暢，同時對于水以及電解質紊亂患者，要及時輸液治療。觀察組在對照組的基礎上予以血漿置換治療[5]，具體方法如下：血濾系統采用全封閉式血細胞分離器TPE2000和血細胞分離機器PrismaFlex(金寶)，肝素作為抗凝劑，制備新鮮血液；血液置換程序設定IDO為120～150 mL/min的血液流速比，另根據患者的血漿蛋白的補充能力、下降能力以及中毒時間劑量種類的不同，選定不同的血漿置換頻率和強度。治療周期為2～3次/周，危重患者可以增加置換次數。另外給予患者置換血漿治療的同時，要時刻監測其呼吸、血壓、心率、低鈣低鉀等情況，如若發現應及時給予治療，防止病情惡化。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的住院時間、昏迷時間、機械通氣時間、反跳數、治愈率、死亡率、治療時阿托品用量以及呼吸衰竭、腎損傷、肝損傷、肺部感染、中間綜合癥等并發癥情況；采用雙抗體夾心酶標免疫法測定患者術前以及術后12 h的IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平，檢測操作嚴格按照試劑盒(深圳晶美股份有限公司)說明書中的規定；比較兩組患者治療前以及治療后6、12、24 h的血清膽堿酯酶含量差異；對比治療前后血清炎癥因子含量的變化。

2 結 果

2.1臨床療效比較 與對照組相比，觀察組患者的阿托品用量、住院時間、昏迷時間以及機械通氣時間明顯較少(P<0.05)；觀察組患者的死亡率和反跳數明顯較低，治愈率較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2治療前后血清炎癥因子比較 兩組治療前各血清炎性因子差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者炎性因子水平均有明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組患者各血清IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血清炎癥因子比較

2.3兩組患者治療前后血清膽堿酯酶含量比較 兩組患者治療前血清膽堿酯酶差異不顯著(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者各個點血清膽堿酯酶升高明顯(P<0.05)；治療后觀察組患者各個時間點血清膽堿酯酶明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后血清膽堿酯酶含量比較

2.4并發癥情況比較 對照組發生呼吸衰竭13例(26.0%)、腎損傷14例(28.0%)、肝損傷12例(24.0%)、肺部感染5例(10.0%)、中間綜合征3例(6.0%)；觀察組發生呼吸衰竭1例(2.0%)、腎損傷1例(2.0%)、肝損傷2例(4.0%)、肺部感染24例(48.0%)、中間綜合征10例(20.0%)。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=11.960、13.255、8.306、17.533、4.332，P<0.05)。

3 討 論

有機磷農藥中毒的治療一般采取導瀉、洗胃、致吐、移除污染源、膽堿酯酶復能劑以及抗膽堿能藥物等。阿托品是臨床上公認的傳統型抗膽堿酯酶藥物，對M型受體具有快速有效的作用，對M1、M2、M3類受體無選擇性，對N樣癥狀幾乎沒有療效，并且由于其半衰期短，需要多次給藥。另外由于中毒患者的病情以及個體差異，臨床搶救時常因快速使患者“阿托品化”難以控制用藥劑量，導致患者阿托品中毒，加重病情[6-7]。再者，阿托品以及解磷定半衰期短，對于輕度中毒患者療效較為顯著，但是對于重度中毒患者，藥物雖能使部分膽堿酯酶復活，難以滿足機體的需要[8]。而血漿置換可以有效的清除已被吸收到血漿中的有機磷毒素，并及時同步的給予患者新鮮血漿的補充，在患者血清藥物濃度(4～6 h)達峰之前給予血漿置換效果最為顯著；給予患者補充血漿的同時，還可以直接補充外源性的膽堿酯酶以及多種生物性物質，改善中毒癥狀以及因導瀉洗胃機體所損失的正常成分，可以有效降低阿托品的用量，減少并發癥的發生，改善患者生活質量，一定程度降低住院時間[9]。

研究[10]表明，有機磷中毒患者死亡大都與并發多臟器功能障礙綜合征(MODS)有關，有機磷中毒可以誘發血管內皮細胞產生炎癥反應，從而釋放IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α等炎癥因子。TNF-α可以直接性的誘發MODS，同時促進IL-1、IL-6、IL-8的釋放，加重炎癥反應，從而進一步加重MODS的發生。血漿置換在置換血漿的同時可以有效清除其中的炎癥因子，減輕炎癥反應，避免器官功能損傷，減輕治療并發癥的發生。本文結果顯示，血漿置換同時采取阿托品治療有機磷中毒患者，可以顯著降低IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α含量，減輕炎癥反應；治療后可以快速升高血清中的膽堿酯酶含量；可以明顯降低阿托品的用量，減少并發癥的發生，效果顯著。與常規療法相比，血漿置換治療可以快速的將有機磷及相關有機物雜質和過量的阿托品清除，避免阿托品的過量蓄積以及中樞神經系統過度興奮作用的持續，促進支氣管平滑肌功能的恢復，減輕腎負荷，有效避免呼吸衰竭及腎損傷并發癥的發生。

綜上所述，血漿置換下給予阿托品治療有機磷農藥中毒可以降低阿托品用量，減輕炎癥反應，快速提高血漿中膽堿酯酶含量，減少并發癥的發生，效果顯著，值得臨床推廣使用。