顯微外科根尖手術在20例難治性根尖周炎中的療效評價

周皓琳 汪育娟 江義笛

(貴陽市口腔醫院，貴州 貴陽 550001)

根管治療是目前治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的手段，成功率為90%左右[1]，對于部分失敗病例，需要再次干預治療。治療方案首先考慮非手術再治療，若非手術再治療不可行或失敗，可以選擇根尖手術。隨著顯微鏡的引入和器械、材料的發展，與傳統根尖手術相比，顯微根尖手術術野更清晰，骨質破壞更少，根尖倒預備和倒充填更精確，手術成功率更高[2]。本文主要探討顯微外殼根尖手術治療在20例難治性根尖周炎中的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年12月間貴陽市口腔醫院牙體牙髓病科門診行根尖手術患者20例(28顆牙齒)，患者年齡16～55歲。患者由同一資深牙體牙髓專科醫師進行根尖手術。在選擇的20例(28顆牙齒)中，包括牙體畸形發育引起大范圍根尖周破壞3例、根尖周疾病不完善根管治療術后12例，根管內存在斷針和臺階各1例，根管鈣化不通2例，樁核冠修復后出現根尖感染2例。根尖周透射影大小為0.5 cm×1 cm～1.8 cm×2.0 cm。患者性別、牙位分布、手術前根管充填質量情況及有無冠修復情況見表1。納入標準：(1)X線片示根尖大面積陰影或根尖未閉合的；(2)X線片示根管充填完善，但根尖部陰影或瘺管長期不愈；(3)根尖1/3段存在鈣化、根管臺階或折斷器械，非手術方法不能處理，伴根尖周骨質破壞；(4)X線片示根管充填完善，樁核冠修復后出現根尖周骨質破壞。已排除有嚴重的全身性疾病及牙根折斷和側穿的患牙。有急性癥狀者待急性癥狀消退后進行根尖手術。患者均知情同意。

表1 患者牙位分布、術前根管充填質量及有無冠修復情況[n(%)]

1.2方法 手術使用口腔顯微鏡(速邁，中國蘇州)，術前對患者使用4%阿替卡因局麻，DOM(Zeiss proeryo，Germany)下患牙唇頰側牙齦作齦溝內切口和近遠中垂直切口，翻瓣，根據CBCT定位下慢機球鉆去骨，暴露根尖，亞甲藍染色，顯微鏡下鑒別解剖結構，慢機裂鉆垂直于牙根長軸切除根尖約3 mm，徹底刮除根尖周肉芽組織或囊壁并送病理檢查，生理鹽水沖洗術區。觀察根尖情況后裂鉆切除根尖斷面并定位根管，借助超聲工作尖(Satelec，USA)在根切末端沿牙根長軸制備洞型，洞深至少3 m，窩洞范圍包含所有根管開口、管間峽區等重要解剖結構，MTA倒充填根尖，檢查密合情況，視囊腔大小情況置骨粉及骨膜，縫合創面并于術后攝片，術后4～7 d拆除縫合線，檢查愈合情況并記錄。

1.3療效評估 復診時記錄患者的主觀癥狀、牙齦有無腫脹、是否仍有竇道形成、觸診或叩診、松動度、牙周袋形成和修復冠的質量。于術后3,6,9,12,24個月復診，術后1年進行隨訪檢查。影像學結果根據臨床和影像學檢查結果進行兩次獨立評估；根據患者臨床癥狀和根尖周指數(PAI指數)評估治療效果，即完全愈合、不完全愈合、不確定愈合。

2 結 果

在20例隨訪病例中，3例術后1個月內出現輕度叩痛及咬合不適，其中2例6個月后即無明顯癥狀。19例為有效病例，其中治愈16例(84.2%)。平均愈合時間5.7個月；好轉3例(15.8%)，治療有效率達95%。1例無效病例為上頜前牙和尖牙在術后6個月內重新出現瘺管。在本研究中，我們觀察到使用MTA和顯微鏡引導方法進行根管顯微手術的牙齒的完全和不完全愈合率為95%。本研究失敗病例為1例(2顆牙)，分析其原因主要為根上段有纖維樁修復和根中段斷針，其根管內感染未控制。患者在接受治療后3～24個月進行定期隨訪觀察。患者的回訪率為100%(20/20)，牙齒回訪率為92.8%(26/28)。在觀察的28顆牙齒中，有2顆牙因根尖手術后效果不佳而被拔除，余19例患者的26顆牙齒進行了臨床和影像學檢查。

3 討 論

慢性根尖周炎是臨床上常見的疾病，在多數情況下經常規根管治療能夠治愈。通過完善的根管預備、消毒和封閉，根尖周炎患牙的成功率為80%～90%，其余10%～20%的根尖周病變對根管治療的反應不佳，根尖周病變持續存在并逐漸發展為難治性根尖周炎[4]。根管治療后根尖周病變持續存在的因素包括：根管內感染持續存在；根管外感染；超填的根充材料等引起的外源性異物反應；內源性膽固醇晶體刺激根尖周組織；真性囊性病變；根尖周病變呈瘢痕樣愈合。因此，對于根管治療無法治療的根尖周炎癥，需要考慮通過根尖手術，促進根尖周組織愈合，保存患牙。

傳統根尖手術的成功率僅為44.3%～57%。隨著口腔顯微鏡、顯微器械、無機三氧化物聚合物等新設備新材料的應用，根尖手術成功率顯著提高[5]。本文結果顯示，本組病例成功率為95%，與研究結果相似[6]。任何影響組織愈合的身體狀況或系統性疾病都影響根尖手術的預后。其它預后影響因素包括患牙的位置、術前根管治療的情況、手術器械和材料等，患者的年齡和性別對顯微根尖手術的預后有影響[7-8]。本研究不同牙位由于術野、手術入路和操作難度不同可能導致預后不同。MTA具有良好的邊緣封閉性、穩定性和生物相容性，被廣泛應用于顯微根尖外科手術中。研究[9]顯示，MTA作為根尖倒充填材料的根尖手術成功率為81.5%。有研究[10]結果表明，使用MTA進行根尖倒充填的效果優于IRM和SuperEBA。本研究選擇MTA作為顯微根尖手術的根尖倒充填材料，并且取得了較好的療效。