兒童噬血細胞淋巴組織增生癥33例臨床分析

韋海濤 吳悅 馬秀琦 汪希珂

(貴州省人民醫院兒科，貴州 貴陽 550002)

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)是以發熱、肝脾和(或)淋巴結腫大、呼吸系統癥狀、多漿膜腔積液、出血傾向、黃疸、皮疹、肝腎功異常、凝血機制障礙及中樞神經系統受累為主要臨床表現的淋巴組織異常增生癥。臨床治療HLH目前大多參照國際組織細胞學會的HLH-2004治療方案[1]，HLH的致死率雖有所下降，但由于我省基層兒童醫療保健資源有限且對此綜合征了解不夠，經常會造成漏診和誤診而耽誤了最佳的治療時機。本研究主要分析兒童噬血細胞淋巴組織增生癥的病因、臨床表現、治療及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析我院于2012年2月至2018年2月收治的患兒33例患兒，其中男23例，女10例，年齡11個月至15歲，平均(4.7±2.1)歲；所有病例直系親屬中均否認近親婚配史及HLH家族史。

1.2診斷標準 診斷均符合國際組織細胞學會HLH-2004 年修訂標準[1]，即8條標準中的5 條即可診斷：(1)發熱時間超過1周，熱峰>38.5 ℃；(2)脾大；(3)全血細胞減少，累及≥2 個細胞系，血紅蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒細胞<1.0×109/L；(4)纖維蛋白原≤1.5 g/L 或血三酰甘油≥3.0 mmol/L；(5)血清鐵蛋白≥500 μg/L；(6)血漿可溶性CD25(或者可溶性IL-2受體)升高(≥2 400 kU/L)；(7)NK細胞活性下降或缺乏；(8)骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結發現噬血細胞現象，未見惡性腫瘤細胞。

1.3資料采集 患兒起病時的癥狀和體征，包括體溫、肝、脾、淋巴結大小、出血、皮疹、黃疸等癥狀。實驗室檢查包括外周血常規、凝血功能、肝腎功能、血清鐵蛋白(SF)、甘油三脂(TG)、自然殺傷(NK)細胞百分比檢測、骨髓細胞學檢查、EB病毒學檢查(CA-IgM、IgG、PCR-DNA)、血培養、痰培養、肺炎支原體抗體滴度檢測。

1.4治療方案 33例患兒中，共有26例接受HLH-2004方案，其中的11例在化療前進行血漿置換2次，具體方案為：采用費森尤斯ADM08/ABM型CRRT機，經股靜脈行ABLE單針雙腔中心靜脈置管，導管選擇為>15 kg兒童使用6．5Fr雙腔靜脈導管，>20 kg兒童使用8Fr雙腔靜脈導管，>35 kg兒童使用11．5 Fr導管，配合Frsenius Plasmaflux Pls濾器；泵血速度3.5 mL/(kg·min)，置換泵速度為泵血速度的15%～30%。血漿置換量40～50 mL/(kg·次)。抗凝，首劑肝素50 IU/kg，后予低分子肝素鈣60～80 IU/kg，血小板極低或重度凝血功能異常時不加用抗凝劑。回輸血漿前靜注地塞米松5 mg預防輸血反應。結合病原學檢測結果，對EBV及CMV感染的患兒加用更昔洛韋抗病毒治療，根據藥敏試驗針對性使用抗菌素，對支原體感染的患兒加用阿奇霉素。對癥支持治療包括：輸注血小板、紅細胞、凝血酶原復合物、冷沉淀、促肝細胞生長素等。

1.5療效標準 按照HLH-2004治療方案中的療效評價標準[2-3]，根據體溫、脾臟大小等臨床體征及血細胞計數、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、血脂等檢查結果將臨床療效分為有效、緩解、活動性病變和復發。

1.6統計學方法 血漿置換聯合HLH-2004方案，不同治療方案后的有效及好轉率之間的比較采用卡方檢驗，生成組與死亡組患兒的臨床指標差異采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床癥狀體征 對33例患兒的病史資料進行分析，所有患兒入院前持續發熱>7 d(100.0%)，體溫波動在38～40 ℃，其次為肝腫大30例(90.9%)，貧血表現患兒有25例(75.8%)，其余依次為呼吸道癥狀、淺表淋巴結腫大、脾腫大等。

2.2實驗室檢查結果 血常規檢查：所有患兒均存在不同程度的全血細胞減少，其中兩系減少者28例(84.8%)，三系減少者7例(21.2%)。所有患兒均有血紅蛋白降低，表現為小細胞正色素性貧血，白細胞降低15例(45.5%)，中性粒細胞絕對值降低20例(60.6%)，血小板減少26例(78.8%)。骨髓穿刺檢查：33例患兒共進行骨髓檢查31例，均存在不同程度的骨髓增生活躍或骨髓增生低下，其中10例骨髓檢查發現噬血細胞(32.3%)，有3例系第2次骨髓檢查時發現，噬血組織細胞的形態特征多表現為類圓形，結構較完整，核較小，核多偏位，少數也可居中，核形不規則，可呈圓形、橢圓形、腎形或不規則形，核染色質較粗糙、疏松，核仁明顯或隱約可見。胞漿豐富，其中可見各種吞噬血細胞成分，有的胞漿內還可見空泡，吞噬的血細胞數量多少不等，一般1～4個；21例患兒在骨髓檢查未發現噬血細胞(67.7%)，其中有4例患兒發現大量異型淋巴細胞。血生化和血清鐵蛋白檢查：所有患兒均存在不同程度的肝功異常，以谷丙轉氨酶(ALT)顯著增高最明顯(100.0%)，其次28例乳酸脫氫酶增高(84.8%)，23例可見甘油三脂(TG)升高(69.7%)，13例發生總蛋白或白蛋白降低(39.4%)，12例患兒觀察到直接膽紅素(DBIL)增高(36.4%)。全部患兒血清鐵蛋白(SF)>500 μg/L，部分>2 000 μg/L。凝血機制和NK細胞計數檢查：33例患兒中，凝血酶原時間(PT)延長27例(81.8%)，部分凝血酶活性(APTT)時間延長29例(87.9%)，纖維蛋白原≤1.5 g/L有30例(90.9%)。受技術原因限制，早期收治的患兒未能進行NK細胞功能或計數檢查，后期共有12例患兒進行NK細胞計數檢查，有6例NK細胞計數<5%。

2.3病因分析 結合病原學檢測結果，所有患兒以病毒感染最多19例(57.6%)，其中EB病毒感染17例(占感染病例的56.8%)，巨細胞病毒(CMV)感染2例。其次為細菌感染8例(24.2%)，細菌感染中金黃色葡萄球菌敗血癥6例，大腸埃希氏菌敗血癥2例。支原體感染2例，病因不明4例。

2.4治療結果及轉歸情況 33例患兒中，5例患兒在明確診斷后因經濟原因放棄治療出院，隨訪顯示于出院后6周內死亡；2例患兒在入院后2天因多器官功能衰竭死亡。共有26例患兒接受規范治療40周，其中15例患兒予HLH-2004方案化療，達臨床有效或緩解8例(53.3%)，5例患兒于初始治療階段死亡，2例在維持治療階段因病情復發死亡；11例患兒接受血漿置換聯合HLH-2004方案化療，達臨床有效或緩解8例(72.7%)，3例患兒在初治療階段死亡。死亡原因多為多器官功能衰竭、呼吸循環衰竭和嚴重的DIC等。存活的16例患兒有10例仍隨訪治療中，6例失訪。

2.5不同治療方案療效比較 第40周末，血漿置換聯合HLH-2004方案化療組(n=11)的臨床有效或緩解8例，無效或死亡3例，好轉率為72.7%；HLH-2004標準方案化療組(n=15)的臨床有效或緩解8例，無效或死亡7例，好轉率為53.3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6存活與死亡病例影響因素分析 兩組患兒的發病年齡、PLT計數、ALT及纖維蛋白原水平的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 死亡病例與存活病例臨床特征比較

3 討 論

HLH根據病源學，可分為原發性(PHLH)和繼發性(sHLH)兩種[2]。PHLH見于家族性FHLH1-5型和免疫缺陷相關類型，如Chediak Higashi綜合征和X連鎖淋巴增殖綜合征等。90%的該類病患在2歲內發病，70%～80%發生在1歲以內嬰兒[3]。繼發性HLH常繼發于感染、結締組織病、惡性腫瘤、器官或造血干細胞移植術后的患者等。

本組33例患兒，感染病例共29人，占患兒總數的87.9%，其中EBV感染的患兒17例，占感染病例的58.6%，細菌感染的患兒8例，占感染病例的24.2%，這一數據與國內外的相關報導一致[4，12]。由此我們可觀察到兒童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最為常見，其次為細菌感染。值得說明的是，PHLH需要陽性家族史或基因檢查等確診，受技術原因限制，本研究未能對患兒進行相關基因檢查，但17例死亡的患兒平均年齡均<2歲，且有4例患兒病因尚未明顯，提示我們在今后的工作中應盡可能對嬰幼兒組HLH開展相關基因的檢測，以期做到對PHLH的早期診斷。

IL-1、IL-6和TNF-α引起持繼發熱，亦可促進鐵蛋白的合成，引起高鐵蛋白血癥；高濃度的TNF-α、INF-γ可直接抑制造血干細胞，引起骨髓造血細胞增生障礙而導致兩系或三系血細胞減少；大量的炎癥細胞浸潤肝臟，使其腫大、功能異常，導致血清酶的增高和凝血功能障礙；活化的巨噬細胞表達大量纖維蛋白溶解酶因子，引起低纖維蛋白原血癥。本組31例進行骨髓檢查的患兒，只有10例骨髓檢查發現噬血細胞(32.3%)，且有3例系第2次骨髓檢查時才發現，21例患兒在骨髓檢查未發現噬血細胞(67.7%)。因此筆者認為，骨髓檢查對此病診斷的敏感度和特異度不高，國外學者的研究發現，骨髓細胞學檢查在疾病的早期無特異性和敏感性，建議增加骨髓檢查次數及最少噬血細胞計數范圍(0.05%～0.13%)，以提高其敏感度[3]。

治療上，HLH患兒明確后如不及時治療，其病死率極高，目前廣泛采用的HLH-2004化療方案使患兒的生存率由最初的5%上升至62%[5-6]，化療方案中包含了依托泊苷、環孢素A、地塞米松，這些細胞毒性藥物及免疫抑制劑可抑制淋巴細胞增殖，減少各種細胞因子的釋放。基于HLH的高炎性因子血癥這一特點，我們對11例患兒在化療前進行了血漿置換，該方法不僅可清除血漿中致病因子，如各種細胞因子、炎癥介質，同時也使患兒的肝功能、凝血功能得到極大的代償，為進一步的化療贏得寶貴的時間。本研究發現，接受血漿置換聯合HLH-2004化療組的患兒好轉率(72.7%)明顯優于單純的化療組(53.3%)，且有統計學意義，國內外研究[7-11]證實血漿置換能夠降低HLH的死亡率，改善難治性HLH病情，提高其生存率。故我們認為聯合治療這一方案值得推廣。

預后方面，本研究通過對生存組與死亡組患兒的發病年齡、部分實驗室檢查指標進行對比，并與HLH病死率做相關性分析。結果發現，患兒年齡<2歲、血小板計數<30×109/L、谷丙轉氨酶>300 μ/L、纖維蛋白原<0.7 g/L提示預后不良，與患兒的病死率成正相關關系。國內有統計學研究顯示：EBV感染、PLT低于30×109/L、肝功能損害明顯(ALT>200U/L)是影響HPS預后的獨立危險因素[12]。

綜合上述，兒童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最為常見，其次為細菌感染，臨床中若患兒有發熱、肝腫大、外周血兩系減少、谷丙轉氨酶及血清鐵蛋白增高時需考慮HLH可能，早期診斷并給予以血漿置換聯合HLH-2004化療方案治療可顯著提高患兒生存率。當HLH患兒的年齡<2歲、血小板計數<30×109/L、谷丙轉氨酶>300 μ/L、纖維蛋白原<0.7 g/L提示預后不良。