超聲引導下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對胃癌根治術老年患者術后鎮痛效果

朱潔 馬家玲 高艷平

(蘇州大學附屬張家港醫院麻醉科，江蘇 張家港 215600)

術后疼痛是影響患者預后的重要因素之一。胃癌根治術創傷大、術后疼痛明顯，因此有效的術后鎮痛對行胃癌根治術的患者而言更為重要。良好的術后鎮痛不僅有助于提升患者舒適性，還能促進腸道功能恢復[1]。2018年最新術后鎮痛新進展推薦，外周神經阻滯較靜脈鎮痛效果更佳且并發癥更少[2]。然而，外周神經阻滯種類較多，目前尚未明確何種阻滯方式最適用于胃癌根治術患者。腰方肌阻滯(QLB)通過超聲引導將局麻藥物注射于腰方肌周圍，是一種較為新型的神經阻滯方式。目前已有研究顯示，超聲引導下腰方肌阻滯在腹部手術患者中能夠發揮良好的術后鎮痛效果[3]。另外，腹橫肌平面阻滯(TAP)用于腹部手術患者的術后鎮痛效果也已被大量研究所證實[4-5]。然而，目前尚未見QLB與TAP在胃癌根治術患者中應用的臨床研究。本隨機對照試驗擬評價QLB與TAP應用于胃癌根治術老年患者術后鎮痛的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗經過我院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。選取我院2016年6月至2018年3月擬于我院行胃癌根治術的老年患者共計80例。納入標準：年齡65～74歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，BMI 18.5～27.9 kg/m2，擬于我院行胃癌根治術，同意參與本試驗并簽署知情同意書者。排除標準：合并嚴重心肺功能障礙者、肝腎功能異常者、凝血功能異常者、穿刺部位感染者、慢性疼痛者、藥物濫用者、意識不清者及其他神經阻滯相關禁忌證者。依據隨機數字表對納入患者進行隨機分組，患者嚴格按照納入與排除標準依照隨機序列號隨機納入腰方肌阻滯組(QLB組)和腹橫肌平面阻滯組(TAP組)各40例。

1.2麻醉方法 患者入室后建立一側上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液500 mL。連接監護儀監測心電圖、心率、無創血壓、血氧飽和度并面罩通氣給氧去氮(氧濃度100%，氧流量12 L/min)。于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。手控控制通氣待藥物完全起效后行經口明視氣管內插管。聽診雙肺呼吸音，確認氣管導管位置和深度后轉為機械通氣并固定。呼吸參數：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比1∶1.5～2，維持呼末CO2在35～40 mmHg。隨后調整患者體位至頭低腳高位，頭略偏向左側行右頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、羅庫溴銨0.15～0.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1，根據患者術中情況間斷靜注舒芬太尼。患者術畢拔管送PACU，并連接靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。鎮痛泵藥物：舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg加0.9%氯化鈉注射液配至100 mL。設置背景劑量2 mL/h，按壓劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。若患者術后NRS評分仍>3分，則靜脈注射曲馬多50～100 mg行補救鎮痛。

1.3神經阻滯方法 兩組患者均于麻醉誘導前行神經阻滯。QLB組患者行超聲引導下腰方肌阻滯。患者取平臥位，腰部略墊高。常規消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。超聲線陣探頭(6～14 MHz)置于髂嵴與肋緣之間橫移至腋中線水平，待腹內斜肌、腹外斜肌清晰顯影后略向頭側傾斜超聲探頭，可見腰方肌顯影。向背側移動超聲探頭見腰方肌后側影像，采用平面內技術于超聲引導下將神經刺激針緩慢穿刺至腰方肌表面。先注射0.9%氯化鈉注射液1～2 mL確認針尖位置，調整針尖位置回抽無血無氣后注射0.25%羅哌卡因20 mL。TAP組患者行超聲引導下腹橫肌平面阻滯。患者取平臥位，觸診髂嵴和肋緣，常規消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。將線陣探頭(6～14 MHz)放置于髂嵴與肋緣間腋前線附近，并由近端向遠端來回滑動探頭確認腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌位置，采用平面內技術于超聲引導下將神經刺激針緩慢穿刺至腹橫肌平面。先注射0.9%氯化鈉注射液1～2 mL確認針尖位置，調整針尖位置回抽無血無氣后注射0.25%羅哌卡因20 mL。

1.4結局指標 使用數字評價量表(NRS)評價患者術后2，4，12，24 h疼痛程度。使用Bromage評分評價患者上述各時點下肢運動功能。使用BCS舒適評分(BCS)評價患者上述各時點術后舒適度。記錄患者PCIA按壓次數、曲馬多使用人數、術后惡心嘔吐(PONV)、頭暈、嗜睡等不良反應發生率。NRS評分：采用0～10表示疼痛程度(0為無痛，10為劇痛)。Bromage評分：無運動神經阻滯(0級)；不能抬腿(1級)；不能彎曲膝部(2級)；不能彎曲踝關節(3級)。BCS舒適評分：持續疼痛(0分)；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重(1分)；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛(2分)；深呼吸時亦無痛(3分)；咳嗽時亦無痛(4分)。患者術后結局指標的評估和記錄由不參與本試驗的麻醉護士完成。

2 結 果

2.1一般資料比較 本研究納入患者80例，每組各40例。QLB組有1名患者于術前臨時決定放棄手術故剔除本試驗。TAP組有1名患者術后要求退出本試驗。最終納入患者78例，每組各39例。兩組患者年齡、性別構成比、ASA分級、BMI、手術時間等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2術后疼痛 QLB組患者術后2，4，12，24 h NRS評分均顯著低于TAP組患者，差異有統計學意義(t=4.189、4.634、3.070、2.636，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后NRS評分比較

2.3運動功能 QLB組患者術后2，4，12，24 h Bromage評分顯著高于TAP組患者，差異有統計學意義(t=3.724、4.802、4.652、5.027，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后Bromage評分比較

2.4舒適度 QLB組患者術后2，4，12，24 h BCS評分顯著高于TAP組患者，差異有統計學意義(t=6.534、6.397、5.299、4.416，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后BCS評分的比較

2.5術后鎮痛及相關不良反應 QLB組患者PCIA按壓次數、曲馬多使用率顯著低于TAP組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。QLB組患者PONV、術后頭暈、嗜睡發生率顯著低于TAP組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后鎮痛相關指標比較

3 討 論

本研究結果顯示，腰方肌阻滯在老年胃癌根治術患者中應用的術后鎮痛有效性顯著優于腹橫肌平面阻滯，但對患者下肢運動功能影響更為明顯。另外，兩種阻滯方式均未發生嚴重并發癥(如神經損傷、局麻藥中毒等)，安全性較高。

腰方肌阻滯需要在超聲引導下進行，局麻藥通過腰大肌和腰方肌筋膜間逐漸擴散至胸腰筋膜外側弓狀韌帶及胸內筋膜后方，從而阻斷腹部皮神經側支發揮鎮痛效果[6]。目前研究[7]顯示，腰方肌阻滯能夠有效抑制結直腸癌根治術患者術后疼痛、降低術后阿片類藥物用量。腹橫肌平面阻滯通過超聲引導將局麻藥注射于腹內斜肌與腹橫肌之間，阻斷前腹壁神經發揮鎮痛作用[8]。目前已有大量研究[9]證實，腹橫肌平面阻滯應用于各類腹部手術患者均有良好的術后鎮痛效果。在本研究中，腰方肌阻滯對胃癌根治術患者的術后鎮痛效果明顯優于腹橫肌平面阻滯，但其原因尚不清楚，可能與以下因素有關。首先，腹橫肌平面阻滯僅阻滯腹壁前外側皮膚、肌肉和壁腹膜感覺神經纖維，對內臟疼痛無抑制作用[10]。而腰方肌阻滯能夠阻滯胸腰筋膜間分布的交感神經，能夠在一定程度上緩解內臟疼痛[11]。其次，腹橫肌平面阻滯藥物擴散范圍較為局限，但腰方肌阻滯藥物較廣，甚至可達胸椎旁間隙[12]。有研究[13]顯示，腰方肌阻滯范圍可達T10～L4水平，能夠有效抑制腹部手術患者術后疼痛。另外，較少的術后PCIA按壓次數及曲馬多使用人數亦間接反應腰方肌阻滯的術后鎮痛效果優于腹橫肌平面阻滯。

然而，由于腰方肌阻滯藥物擴散范圍的廣泛性，在發揮良好鎮痛效果的同時可能影響患者下肢運動功能。本研究使用Bromage評分評價患者下肢運動功能，結果顯示與腹橫肌平面阻滯相比，腰方肌阻滯對患者下肢運動功能影響更為顯著。

患者靜脈自控鎮痛是臨床常用的術后鎮痛方式，但因阿片類藥物不良反應較多，患者常合并惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等并發癥。目前研究證實，阿片類藥物不良反應發生率呈劑量相關性。因此，減少術后阿片類藥物用量在改善患者舒適性方面尤為重要。本研究中腰方肌阻滯患者術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生率顯著低于腹橫肌平面阻滯患者，提示腰方肌阻滯患者術后阿片類藥物用量較少，鎮痛效果更確切。另外，因本研究兩種神經阻滯方式均在超聲引導下進行，故所有患者均未見神經或內臟損傷、局麻藥中毒等嚴重神經阻滯并發癥，安全性尚可。

本試驗尚存在以下不足之處。首先，因臨床試驗條件所限，本研究納入樣本量較少，所得結論仍需大樣本量試驗加以驗證。其次，肥胖患者超聲顯影困難，而本研究納入患者BMI介于18.5～27.9 kg/m2之間，故所得結論無法外推至肥胖患者。