銅仁地區醫共體組建對新農合患者流向的影響*

陳琛， 宋沈超， 楊媛， 劉嵐

(1.貴州醫科大學 公共衛生學院， 貴州 貴陽 550025； 2.銅仁市人民政府， 貴州 銅仁 554300)

世界各地衛生發展實踐證明，整合型醫療衛生服務在國際上已經成為一種趨勢，歐洲發達國家均已采取了相關措施開展整合型醫療衛生服務[1-2]。目前我國城市醫院和基層醫療衛生機構之間醫療資源分布不均的問題依舊突出，從醫院供給角度看形成了大型醫院資源緊張與基層醫療衛生機構資源閑置并存的尷尬局面，從病人需求角度看則造成了“看病難，看病貴”的難題[3]?；鶎俞t療機構建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療秩序，是緩解群眾“看病難、看病貴”的治本之策[4]。2015年安徽省以整合思想創新醫療衛生服務供給模式，試點開啟了緊密型縣域醫療服務新體系—縣域醫療服務共同體(下文簡稱“醫共體”)，在縣域內通過整合以縣級醫院為主導、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的醫療衛生服務資源體系[5]。貴州省由于縣域醫療資源相對匱乏，分工機制不夠合理，導致患者、新農合基金及縣域醫療資源外流情況嚴重，無序就醫和縣外就醫進一步加重了醫?；鹭摀鶾6]。銅仁地區從2017年年初開始進行醫共體試點，2018年全市鋪開，組建以區(縣)為單位，結合各基層醫療機構地理位置、覆蓋人群、交通條件、技術水平等因素，以縣級醫療機構為牽頭醫院，聯合下級的若干鄉衛生院、村衛生室組建一個或以上醫共體，醫共體內各成員單位原有性質、功能定位不變。本研究對銅仁地區組建醫共體的各級醫療機構進行調查，分析醫共體組建前后患者流向的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用普查方法，由貴州省銅仁市合醫辦提供2016-2018年銅仁地區10個縣區各級醫療機構患者門診和住院新農合監測數據。

1.2 研究指標

2016-2018年銅仁地區實行醫共體的各級醫療機構的門診和住院的病人數量，病人縣內外就診構成比和各級醫療機構門診和住院人均次報銷費用及總報銷費用。

2 結果

2.1 門診情況

2.1.1門診報銷費用 2016-2018年，銅仁地區縣內門診報銷費用呈逐年上漲趨勢，漲幅達到5.3%；縣外門診報銷費用呈逐年下降趨勢，降幅為2.71%；縣內門診次均報銷費用實行醫共體后有較大變化，2018年較2017年增長36.66元。見表1。

表1 2016-2018年銅仁地區醫療機構門診報銷費用Tab.1 Outpatient reimbursement expenses in medical institutions from 2016 to 2018

2.1.2門診就診人次 銅仁地區縣內門診人次呈逐年上升趨勢，2016-2018年，已上漲163.52萬人次，漲幅為32.84%。縣外門診就診人次呈逐年下降趨勢，2016-2018年，減少148.87萬人次，降幅為46.76%。見表2。

2.2 住院情況

2.2.1住院病人報銷費用 2016-2018年縣內住院病人住院報銷總費用逐年上漲，2018年對比2016年增長54 600.83萬元，增幅為52.04%；2018年對比2016年縣外住院報銷總費用下降了12 021.72萬元，下降比例為16.08%；2018年對比2016年縣內住院人均報銷增長4 815.11元，縣外住院人均報銷下降2 579.49元。見表3。

表2 2016-2018年銅仁地區醫療機構門診就診人次(萬人次，%)Tab.2 The numbers of outpatient visits in the medical institutions from 2016 to 2018

表3 2016-2018年銅仁地區醫療機構住院病人報銷費用Tab.3 Reimbursement expenses of inpatients in the medical institutions from 2016 to 2018

2.2.2住院人次 銅仁地區2018年對比2016年縣內住院人次增長14.33萬人次，增幅為17.19%；縣外住院人次下降了1.41萬人次，降幅為3.16%。見表4。

表4 2016-2018年銅仁地區醫療機構住院人次(萬人次，%)Tab.4 The numbers of inpatients in the medical institution from 2016 to 2018

3 討論

醫共體的組建明確了縣鄉村各級醫療機構的功能和服務范圍，縣級醫院主要以住院為主，一般疾病盡量不去三甲醫院住院；鄉鎮衛生院主要以門診為主，一般門診疾病盡量不去縣級醫院就診[7]。此外，醫共體還要求縣醫院、三甲醫院與鄉鎮衛生院結成“師徒”關系，要求三甲醫院或縣級醫院對口幫扶鄉鎮衛生院。鄉鎮衛生院是基層醫療工作的載體，一直存在人員引進難和容易流失的問題，極大地影響了鄉鎮衛生院的正常工作開展[8-9]。因此，上級醫院由醫院業務骨干組成幫扶團隊，切實地對下級醫療機構進行技術幫扶，提高鄉鎮衛生院醫生的業務水平[10]。新的新農合支付方式——按人頭總額預付制是根據醫共體覆蓋的人頭數測算支付總額，交給醫共體牽頭醫院，實行“總額控制，季度預撥，超支不補，結余留用”的結算方式[11]。這一制度可以倒逼上級醫療機構規范診療行為，主動控制不合理的醫療費用，實現利益最大化，醫共體牽頭單位(縣級醫院)為了節約費用開支，有意識地將慢性病和病情較輕的患者分流到鄉鎮衛生院診治，如果鄉鎮衛生院沒有足夠的能力接住下轉的病人就會造成病人的外流，每個流失的病人流失的也是醫院的利益[12]。因此，也能讓縣級醫院從根本上將以往的“要我幫”轉變成“我要幫”，從而使基層機構獲得發展，醫共體整體實力增強，依靠服務吸引病人回流，獲得更多的新農合基金剩余及更強的基金獲取能力，在縣域內形成良性循環[13-15]。銅仁地區門診病人次從2017年開始組建醫共體至2018年上升52.29萬人次，住院病就診病人次從2017年至2018年上升12.63人次，銅仁地區整體就診人次呈現恢復性增長，病人流向逐漸趨于合理?？h內新農合門診和住院人均報銷金額也出現不同程度上漲，很大程度上減輕了患者就醫負擔。但由于城鎮化水平不斷提高和農村進城務工人員不斷增加，群眾在就診流向上缺乏約束力，加上基層醫療衛生服務條件不足[16]，導致銅仁地區縣內就醫的情況仍不容樂觀，2018年縣外住院率仍舊高達63.07%，離期望目標還有一段距離。

綜上所述，銅仁地區全面實施醫共體政策一年以來，整合了區域內的醫療資源，醫療費用得到了控制，新農合報銷比例上升，基層醫療機構診療人次上升，但就醫次序不夠穩定，縣外就醫情況依然嚴重，政策實施效果還需要進一步觀察。