不同手術方式對子宮脫垂患者的臨床療效和術后生活質(zhì)量的影響*

葉文鳳， 阮秋香， 李沁， 史麗娟, 阮紫珍

(1.常州市第一人民醫(yī)院， 江蘇 常州 213003； 2.常州市德安醫(yī)院， 江蘇 常州 213003； 3.商洛市婦幼保健院， 陜西 商洛 726000)

盆底臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持組織薄弱造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常，子宮脫垂為主要癥狀，常伴有膀胱及直腸膨出等臨床癥狀，多發(fā)于中老年人[1]。既往施行的經(jīng)陰道子宮切除術雖然療效顯著，但容易發(fā)生陰道彎隆膨出，尤其在重度子宮脫垂患者中發(fā)生率更高，且復發(fā)率也高，效果欠佳[2]。另外，近年來越來越多的女性有要求保留子宮的主觀愿望，尤其對于年輕仍有生育需要的婦女來說，子宮切除術顯然不合適。隨著醫(yī)學的發(fā)展及產(chǎn)科技術的改進，手術治療在矯正盆腔組織、筋膜和韌帶的病理狀態(tài)，糾正子宮位置并恢復其位置及功能上已經(jīng)有了長足的進展[3-4]。目前臨床手術治療手段，如腹腔鏡手術、后路懸吊術、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF)、盆底重建術(pelvic floor reconstruction，PFR)及經(jīng)腹子宮懸吊等治療手段，不僅給強烈需要保留子宮的患者提供了多種選擇，而且對后期出現(xiàn)的疼痛、排異、復發(fā)脫垂等并發(fā)癥有了較大的改善[5-7]，然而有關這些手術方式的對比研究尚不多見。因此，本研究通過比較SSLF與PFR對子宮脫垂患者的臨床療效及術后生活質(zhì)量的影響，為臨床上有效治療手段的推廣提供科學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2017年12月婦科住院的子宮脫垂患者，患者符合盆腔臟器脫垂定量分期法(POP quatitation,POP-Q)[8]診斷為Ⅲ度及以上、對傳統(tǒng)子宮切除有強烈的抵觸心理且經(jīng)詳細溝通后仍然自愿要求手術保留子宮；排除有手術禁忌癥、宮頸病變、子宮病變患者，有卵巢和胃腸道惡性腫瘤需進行手術治療或既往有該類手術病史患者，術后門診隨訪不完整者。共納入患者60例，25例患者行SSLF為研究組，35例患者行PFR為對照組。研究組患者年齡32～65歲、平均(50.9±14.6)歲，孕次1～6次、平均(4.1±1.2)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.8±1.1)次，絕經(jīng)9例，有腹部手術史3例，子宮脫垂Ⅲ度和Ⅳ度各17例和8例；對照組患者年齡36～64歲、平均(50.6±14.5)歲，孕次1～6次、平均(4.0±1.2)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.7±1.2)次，絕經(jīng)11例，有腹部手術史4例，子宮脫垂Ⅲ度和Ⅳ度各24例和11例。所有患者術前均簽訂手術知情同意書，各組患者上述基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2018046)。

1.2 手術方式

1.2.1研究組 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文獻[9]的描述進行SSLF，如果合并陰道前壁膨出，則術中先切開陰道前壁，分離陰道膀胱間隙，兩側達恥骨降支，修剪部分陰道前壁，荷包縫合縮小膀胱，縫合兩側恥骨降支筋膜以加強前盆腔的缺陷。術后陰道填塞碘伏紗布，48 h取出，留置導尿管48 h。術后體溫正常后予以出院。

1.2.2對照組 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文獻[10]的描述進行PFR，如果同時合并壓力性尿失禁，則術中加改良型經(jīng)閉孔尿道中段懸吊帶術。術后陰道內(nèi)置碘伏紗布，術后48 h取出。留置導尿管5 d，拔除尿管后B超檢查殘余尿小于100 mL予以出院。

1.3 觀察指標

收集各組患者住院期間的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后發(fā)熱情況、解剖恢復(POP-Q分度≤1度)、術后自主排尿時間、住院時間、手術費用等；術后進行12～24月隨訪調(diào)查，內(nèi)容包括復發(fā)情況、術后大腿及臀部疼痛、新發(fā)尿失禁、便秘、陰道長度、性交疼痛、性生活滿意度等；采用盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)對手術前后患者生活質(zhì)量進行評價，該問卷包括POP困擾量表(pelvic organ prolapse distress inventory 6,POPDI-6)、結直腸肛門困擾量表(colorectal-anal distress inventory 8,CARDI-8)和排尿困擾量表(urinary distress inventory 6,UDI-6)共3個分量表20個條目，各分量表得分系各條目得分累加取平均分，各分量表得分相加等于總分，各分量表得分和總分越高，對患者的生活質(zhì)量影響越大，即生活質(zhì)量越差[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

研究組患者手術時間、術后自主排尿時間、平均住院日和手術費用均明顯少于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組患者間術中出血量、術后發(fā)熱率、解剖恢復率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes in both groups

注：(1)為χ2值,其余均為t值。

2.2 術前后PFDI-20評分

術前兩組患者PFDI-20各分量表得分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組患者PFDI-20各分量表得分和總分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后兩組患者UDI-6評分和總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后并發(fā)癥

術后隨訪資料結果顯示，兩組患者的復發(fā)率、會陰及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁發(fā)生率、便秘發(fā)生率、性交疼痛率及性生活滿意度比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

分組時間PFDI-20量表評分(分)POPDI-6CRADI-8UDI-6總分研究組術前47.52±15.016.82±2.4333.14±15.2569.51±13.12術后11.53±6.34(1)2.15±1.91(1) 8.23±3.54(1)15.83±12.25(1)對照組術前50.52±15.836.61±2.2531.24±14.3270.83±15.64術后 9.51±5.54(1)2.22±2.03(1) 11.2±4.2(1)(2)22.6±12.2(1)(2)

注：(1)與同組手術前比較，P<0.05；(2)與術后研究組比較，P<0.05。

表3 兩組患者手術后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications in both groups

注：(1)為t值,其余均為χ2值。

3 討論

伴隨著社會人口老齡化，POP在臨床上日益多見，公認的危險因素妊娠、陰道分娩、絕經(jīng)、長期腹壓增加(肥胖、咳嗽)、長期負重等造成盆腔支持組織(如韌帶、筋膜、肌肉及神經(jīng)組織等)的損傷，進而導致POP的發(fā)生，POP患者又因長期脫垂器官表面慢性磨損性損傷，進而出現(xiàn)黏膜破潰、繼發(fā)感染等，嚴重影響了生活質(zhì)量[12-14]。女性盆底結構解剖學的整體理論、腔室理論和陰道支持軸3個水平共同構成一個解剖和功能的整體，因此子宮脫垂手術治療中應同時考慮到加強前盆腔、中盆腔的支撐力量，恢復解剖結構和加強盆底支撐。PFR治療具有良好的抗感染能力和組織相容能力[15]，可以給盆底組織提供額外的支持，恢復盆底解剖結構，將修復材料平行于陰道固定是理想選擇[16-18]。然而隨著PFR的廣泛開展，大面積網(wǎng)片植入造成的相關并發(fā)癥，如網(wǎng)片暴露、會陰疼痛、陰道排液、出血、性生活影響等一直有待解決。SSLF是治療盆腔缺陷的有效方法，它是將宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，幫助子宮或者陰道斷端提升到坐骨棘水平及以上，從而有助于正常的盆底結構恢復，尤其是針對年輕的子宮脫垂婦女，能明顯消除臨床癥狀，改善性生活[19]。本研究顯示研究組(SSLF組)患者在手術時間、住院時間、醫(yī)療成本等方面都明顯優(yōu)于對照組(PFR組)，這主要是一方面PFR術后患者一般保留導尿時間為5 d，故手術平均住院日明顯延長；另一方面是因吊帶、網(wǎng)片等價格較昂貴，需要借助特殊的操作器械，從而限制了臨床及基層的應用。PFDI-20考慮了患者的主觀感受，與臨床客觀指標結合，更能全面反映患者術后恢復的各項指標[11]。兩組患者POP-Q術后測量值比較，表明SSLF對患者排尿功能上效果較好。此外，手術后隨訪資料結果顯示，兩組患者間的復發(fā)率、會陰及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁發(fā)生率、便秘發(fā)生率、性交疼痛率、性生活滿意度比例的差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示SSLF達到了與PFR同樣的隨訪效果，各種術后并發(fā)癥均較低。

綜上所述，SSLF相對于PFR的優(yōu)勢在于子宮脫垂患者的手術時間較少，術后自主排尿時間較早，平均住院日較少和手術費用較低，能提高患者術后的生活質(zhì)量，且可以達到同樣的遠期效果，值得臨床推廣。