新醫改背景下山東省公立醫院成本核算現狀及存在問題淺析

李靜麗，陳 帥，2，張晶晶

(1.山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東第一醫科大學/山東省醫學科學院/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地，山東 濟南 250062；2.濟南大學/山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東 濟南 250200)

2016年6月1日零時起，山東省33家駐濟省部屬醫院一同進入改革軌道，全部取消藥品加成，降低大型設備檢查費，同時提高醫療服務費用，結束了從1954年就開始實施的“藥品加成、以藥養醫”政策。隨著醫藥衛生體制改革的深入和新醫改的推進，公立醫院的成本核算問題備受關注。開展成本核算，讓公立醫院回歸公益性，實現服務效益最大化，是國家的政策要求，也是新醫改的重要目標。醫藥衛生體制改革的主要內容包括提高公立醫院醫療服務水平以及規范醫療服務價格管理這兩個重要組成部分，而與這兩部分關聯較為緊密的必要措施就是成本核算。它是實現醫院服務效益最大化的關鍵，也是將醫療服務與內部管理有機結合的重要節點[1]。新形勢下能否有效控制非營利性公立醫院成本，努力推進成本核算的改革，有效調動醫院全體人員參與成本管理的積極性和主動性[2]，成為提升醫院員工的工作效率以及促進非營利性公立醫院不斷發展的重要課題。

在國內，醫院成本核算研究的歷史并不很長，各方面都還處于起步階段。胡善聯[3]教授在《衛生經濟學》中介紹了我國醫院目前使用的3種成本核算方法：項目法、病種法、全成本法。程曉明[4]教授指出我國醫院成本核算的基本框架通常分為三級：一級核算以醫院為核算對象；二級核算以各成本科室為對象；三級核算以醫療項目或是病種為對象。張輝[5]從全成本核算角度介紹常見的分配方法，主要為直接分配方法和階梯分配方法以及交互分配方法和數學分配方法，主張對醫院服務成本核算采用完全成本核算方法。嚴耀[6]認為新醫改方案下公立醫院成本核算的重點是實現服務效益最大化，通過成本核算來提高勞動效率、設備利用率、病床使用率。

從文獻資料上來看，我國醫院成本核算對象逐步由科室層級轉向醫療項目層級。特別是作業成本法進入我國后，學者們紛紛將其運用于醫療服務項目的成本核算上。新醫改背景下，全成本核算成為公立醫院成本核算新的發展趨勢。

1 山東省公立醫療機構成本核算方法

本課題采取隨機抽樣調查的方法，面向山東省公立醫療機構展開調研，根據經濟發展狀況，按照東、中、西部地區分布，在兼顧經濟狀況和地理位置的基礎上，共選取山東省東部城市4個、中部城市4個、西部城市4個，隨機選取數家公立醫療機構進行調查。本次調研共發放調查問卷220份，收回調查問卷220份，剔除不合格問卷和不規范問卷20份，共回收有效問卷200份，有效回收率為90.91%。調查所獲得的數據采用Epidata建立數據庫，采用SPSS 21.0進行統計分析，計數資料采用率或構成比表示。200名調查對象所在醫療機構中，一級醫療機構89家(44.5%)，二級醫療機構94家(47.0%)，三級醫療機構17家(8.5%)；所在科室涉及產科、婦科、護理科、全科、重癥醫學科、內科、放射科、急診科、康復科、兒科、神經內科等多個科室。

2 結果

2.1 成本核算基本情況

調查對象所在醫療機構中，財務科室(不含掛號、收費人員)共有員工平均數量為12.5名，其中本科及以上學歷占24.0%；擁有成本核算專員平均數量為1.5名，平均年齡35.6歲；58.4%的醫療機構有成本管理專門辦公室；76.1%的醫療機構有成本核算管理辦法和崗位職責；95.7%的醫療機構有專門的財產物資的收發、領退、轉移、報廢、清查盤點制度；99.0%的調查對象所在機構能夠統計全院職工數及各科室人數；42.1%能夠做到臨床科室全部獨立劃分為門診科室和住院科室，41.1%可以部分臨床科室獨立劃分，仍有16.8%的臨床科室沒有獨立劃分門診科室和住院科室；對同時在不同科室服務的醫務人員服務時間統計情況來看，約50.3%可以做到分別統計醫務人員各科室服務時間。

2.2 信息化基本情況

調查對象所在醫療機構的財務管理軟件主要有金蝶EAS財務系統、東華、萬達、用友軟件等；成本核算軟件主要有東華、萬達、用友軟件等；HIS軟件主要包括創業系統、萬達、澤立、中聯、眾陽軟件等。

從醫院的信息化發展程度來看，醫院配有HIS系統的達67.8%，配有財務管理軟件的有71.2%，配有成本核算軟件的達39.6%，仍有5.2%尚無任何信息化管理軟件。目前醫院信息化存在問題主要包括：軟件配備不全面，軟件功能落后，軟件接口之間無法實現信息共享等。成本核算基礎數據[7]的科室統計及軟件管理程度見表1-表4。

表1 收入數據采集的科室統計及軟件管理程度 %

表2 支出數據采集的科室統計及軟件管理程度 %

表3 工作量采集的科室統計及軟件管理程度 %

表4 內部服務量采集的科室統計及軟件管理程度 %

調查結果顯示：現省內公立醫療機構中，財務管理軟件和HIS系統的使用率均能達到60%～70%，但專門的成本核算軟件的配置率不足40%，醫院信息化仍存在軟件配備不全面、軟件功能落后、軟件接口之間無法實現信息共享等問題。在對成本核算基礎數據的統計中，收入數據采集部分，無論門診收入還是住院收入，軟件化管理程度都很高，均達到90%以上，基本都能夠統計到科室階段。工作量采集在門診人次和住院床日數方面也都有較高的統計和軟件管理程度。而支出數據采集部分中，人員經費、藥品費、衛生材料費的統計程度較高，固定資產折舊費、無形資產攤銷費以及醫療風險基金的科室統計程度均維持在70%～80%，有部分醫療機構沒有進行該部分的科室成本計算，同時軟件化管理程度較低。內部服務量采集方面，后勤服務科室的成本核算度要低于醫療輔助科室。

2.3 成本核算開展情況

醫院開展科室成本核算基礎數據可得性情況中，醫院對房屋建筑總面積、每科室所占面積、房屋建筑資產總價值的數據統計中，數據可得性分別為87.5%、81.5%、87.2%，數據為房屋設備折舊計入提供依據；對水費、電費、燃氣費等內部服務量可以計入科室的數據可得性則相對要低得多，分別為52.9%、55.8%、44.1%。

通過對醫院成本核算開展的基本情況調查發現，89.3%的醫院已開展成本核算。其中，約72.4%開展了科室成本核算，42.9%開展了全成本核算，24.8%施行了簡單成本核算，21.1%實施了項目成本核算，13.4%實施了病種成本核算。醫院開展成本核算的年份最早開始于2000年，大多開始于2010 年之后。目前醫院對成本數據的應用主要集中在5個方面：完善醫院內部控制管理；為績效考評及薪酬分配提供核定依據；加強成本數據采集，改善成本控制水平；進行成本-效益分析；完善成本核算體系。

3 公立醫院成本核算存在問題

調查對象中，仍有11.7%的醫療機構尚未開展成本核算，主要原因是：資金投入不足；領導重視程度不夠；醫院核算人員不夠，核算工作量太大；缺乏成本核算軟件；上級部門未作硬性要求；服務量及水電氣不可統計；醫院信息化程度不高，核算難度大；部門之間缺乏支持配合；醫院內部管理不夠完善等。

當前公立醫院成本核算工作存在問題主要有以下幾個方面。

3.1 缺乏專業化的成本核算專員

很多醫院沒有專門的成本核算專員，或者數量很少，人員不足。由調查結果得知，受調查醫療機構擁有成本核算專員的平均數量僅為1.5名，仍有很多醫療機構為財務人員或者基層一線護士和醫生兼任核算專員，他們中普遍存在對成本核算方法理解不深入，對成本核算工作不重視的問題。缺乏專業化的成本核算專員，對于成本控制和評價實施產生極大阻礙。

3.2 醫院內部機構設置不合理

在受調查醫療機構中，42.1%能夠做到臨床科室全部獨立劃分為門診科室和住院科室，41.1%可以部分臨床科室獨立劃分，仍有16.8%的臨床科室沒有獨立劃分門診科室和住院科室。這對后期服務信息數據采集和成本統計產生了阻礙。

對同時在不同科室服務的醫務人員服務時間統計情況來看，約近半的受調查機構做不到分別統計醫務人員各科室服務時間。各部門之間缺乏支持配合，采集數據缺乏基本的統一性，成本核算體系有待完善。

3.3 數據采集信息化程度不高

當前受調查醫院中，成本核算軟件配置率不足40%，軟件配備不全面，軟件功能落后，有些醫院存在多套醫療數據處理系統，且與成本核算系統之間無法實現數據信息共享，造成成本核算難度加大，核算效率低下。

3.4 領導重視程度不夠

相當比例醫院存在管理者和職工對成本核算的重視程度不夠，成本核算工作的資金投入不足。有的單位認為成本核算只是財務部門的業務職責，各部門之間配合程度不夠，信息采集不全面不精確，不能夠實現共享，沒有進行成本-效益分析，沒有充分發揮成本核算的效用。

3.5 數據采集分析參與度低

醫院沒有設立專門的成本核算機構或者附靠財務部門，信息采集和數據錄入都由財務人員完成，不能形成一個成本采集-成本分析-數據上報的完整的成本核算控制體系。許多部門仍采用粗放型核算模式，對水電燃等內部服務量等無法實現實時獲取，數據可得性低，精細化程度欠缺，成本核算只能浮于表面，難以深入發展。

綜上，公立醫院成本核算需要從創新成本核算控制理念、完善基礎設施建設、加快成本核算人才培養、完善信息網絡系統等方面入手，建立和完善醫療機構成本核算的組織架構，優化成本核算與控制模式。第一，結合醫院現實情況，強化頂層設計，完善公立醫院成本核算的體制機制，健全公立醫院標準化成本核算體系[8]，強化各職能部門在成本核算體系中的作用。第二，提高對醫院成本核算管理工作的重視程度，增強全員成本管理意識，并加強醫院成本核算隊伍建設[9]，充實專業成本核算人才，提升成本核算效率。第三，搭建統一的數據核算平臺，將軟件平臺、網絡信息傳輸、數據倉庫存儲集中整合并實現無縫對接，實現信息的實時共享，提高數據傳遞速度[10]，同時提高基礎數據的準確度，能做到實時核實數據準確性[11]。與此同時，成本核算不能一刀切，也不能同時解決所有問題，還需要配套醫院各項信息系統建設，提升醫療衛生資源的運行效率，促進公立醫療機構不斷發展。