上海社會辦醫準入中存在的問題和對策建議

陳珉惺，宋 捷，吳凌放，高廣文，孫明明，金春林，王 潔，徐申蓉，許鐵峰

(1.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200031；2.上海市衛生健康委員會，上海 200125；3.上海市社會醫療機構協會，上海 200040；4.上海市衛生和計劃生育委員會監督所，上海 200031；5.上海健康醫學院，上海 201318)

隨著民眾健康需求的日益提升，社會辦醫已成為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，它滿足了多樣化的服務需求，與公立醫療機構一起承擔了定位不同的醫療服務功能。鼓勵和引導社會辦醫是政府推動醫藥衛生體制改革、大力發展健康服務業的重要抓手，同時也是優化衛生資源配置的重要舉措。

2013年《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕404號)、《關于加快發展社會辦醫的若干意見》(國衛體改發〔2013〕54號)等文件，開始鼓勵社會辦醫，按照“非禁即入”原則，全面清理、取消不合理的前置審批事項，經過科學合理論證后明確并縮短審批時限，減免新設前置審批條件。2015年《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》(國辦發〔2015〕14號)明確提出2020年社會辦醫院每千常住人口床位數需達1.5張的要求及相關措施。2017年《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》(國辦發〔2017〕44號)和國務院常務會議進一步深入推動準入制度，要求對社會辦醫實行一站受理、并聯審批、網上審批，特別要求不得以任何理由限制符合區域規劃和準入資質的社會辦醫機構，個體診所設置不受規劃布局限制影響。2018年《關于進一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》(國衛醫發〔2018〕19號)核心內容為深化“放管服”改革，二級及以下醫療機構設置審批與執業登記“兩證合一”，釋放了社會辦醫門檻將大大降低的信號。

以上國家出臺的系列文件，一方面彰顯了國家促進社會辦醫發展的決心，并針對市場準入和行政審批環節加大改革力度[1，2]；另一方面，由于社會辦醫的準入環節涉及較多部門，仍存在較多政策壁壘。上海近期出臺“照后減證”“浦東社會辦醫設置指引”等措施進一步釋放了政府促進社會辦醫的信號，故本文對上海的社會辦醫準入的政策梳理，了解現有管理模式中存在的問題，并與國內先進模式對比分析，從而對上海社會辦醫管理模式的標準、流程、模式等方面提出優化政策建議。

1 上海社會辦醫政策梳理

上海在國家宏觀政策的積極引導下不斷完善社會辦醫療機構發展政策，促進社會辦醫的發展。2013年《關于進一步促進本市社會醫療機構發展實施意見的通知》中提出要建成和發展與上海建設亞洲醫學中心戰略定位相匹配，與上海經濟社會發展水平相適應的社會辦醫機構。2018年《上海市進一步推進“證照分離”改革試點工作方案》獲得國務院批復并得到了積極支持，在浦東新區進一步推進“證照分離”改革試點。在醫療衛生改革領域，方案明確提出將改革醫療機構設立審批制度，逐步實現由投資主體自主決定營利性醫療機構的規模和床位數，加快推進電子化注冊管理，免費向醫療機構提供網上登記服務；改革醫師執業注冊，對在縣級以下醫療機構執業的臨床執業醫師實行雙執業或多執業范圍注冊；對社會辦醫療機構配置乙類大型醫用設備取消前置審批，改為按規劃、標準實行備案管理，加強事中事后監管。隨后，《浦東新區營利性醫療機構設置指引》緊跟出臺，進一步鞏固和深化“證照分離”改革，規范營利性醫療機構設置審批，提高透明度和可預期性，促進社會力量多元化、多層次辦醫。不平衡、不充分的醫療服務供給問題正在逐步得到解決。但總體而言，上海市社會辦醫療機構仍面臨審批準入標準過時、相關政策不能落地實施的困境。

2 社會辦醫準入中存在的主要問題

2.1 區域衛生規劃對社會辦醫缺乏明確的指標性規劃

區域衛生規劃作為政府對衛生事業發展實行調控的重要手段，在衛生資源配置、衛生服務利用等方面都起著十分重要的作用。相比于早期的區域衛生規劃，2013年印發的《上海市區域衛生規劃(2011-2020年)》(滬府發〔2013〕6號)已充分考慮到社會辦醫療機構在醫療衛生事業中的重要角色，提高社會辦醫療機構規模床位、診療服務量的占比，促進社會辦醫療機構的質量和水平。但整體規劃中，無論是在資源配置還是就診率、住院率等方面大多未對社會辦醫療機構給出具體性、指標性的規劃。而社會辦醫療機構的舉辦等相關事宜又都需要與區域衛生規劃結合起來，這使得社會辦醫療機構在準入、布局用地、設備配置等方面都存在困難[3]。區域衛生規劃如何更好的發揮合理配置資源的作用，取消行政審批后，什么制度能夠更有效的規范社會辦醫醫療行為、調動服務積極性，這些問題尚未解決[4]。

2.2 審批流程復雜、信息公開不充分

社會辦醫療機構在設置準入審批過程中需要歷經土地獲取、前期審批、施工階段、竣工驗收、證照辦理等階段，涵蓋了包括醫療機構前置準入審批、協議出讓方案編制、入市核準、土地出讓、合同簽訂、環境影響評價、建設用地許可、設計監理招標、工程規劃許可、質量檢查報告、竣工圖編制、質監站備案、地名門牌審批、醫療執業許可辦理、營業執照辦理等四五十個環節，涉及到包括規土局、環保局、發改委、科委、工商局、衛健委、建交委、交通委、公共服務局、住建委、民政局地名辦、房管局、質量技術監督局、稅務局等三十多個部門委辦局。審批環節的平均等待時間在22個工作日，最長審批環節等待時間達到90個工作日。并在初次申請審批準入時沒有公開完整的渠道可以充分、清晰了解所有審批事項相關清單和流程，給社會辦醫主體造成了極大的困擾和不便。

2.3 監管不力造成的社會辦醫亂象使準入審批更加舉步維艱

相關部門在監管上的滯后，法律法規制定周期較長帶來的監管執法依據滯后、缺乏合理頂層設計帶來的監管體系不健全、監管隊伍地位不明確帶來的監管人力物力保障不足、監管機制協同不足帶來的監管效能低下使得當前行政部門的監管能力效率明顯跟不上社會辦醫快速擴展的步伐。此外，由于監管存在空白點，有些地區的社會辦醫甚至都未被納入正常的醫療資源管理中，難采取規范化手段監督。

3 國內典型地區經驗

3.1 加強鼓勵社會辦醫發展的法制支撐

深圳市利用特區立法權優勢，市人大于2016年出臺全國首部地方性法規《深圳經濟特區醫療條例》，在總則中就明確提出了“鼓勵和支持社會力量依法舉辦醫療機構”，規定了“醫療機構不分投資主體、經營性質，在醫療服務準入、社會醫療保險定點、職稱評定、等級評審、科研教學和學科建設等方面依法享有平等權利”。

3.2 優化上海市社會辦醫療機構的發展導向

深圳市印發《深圳市區域衛生規劃(2016-2020年)》(深衛計發〔2017〕28號)和《深圳市醫療機構設置規劃(2016-2020年)》(深衛計發〔2017〕25號)，明確該市醫療機構設置“堅持政府主導與市場機制相結合”的原則，政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的承擔責任，維護公共醫療衛生公益性，衛生計生部門只擬定全市公立醫療機構的設置規劃。全面推進醫療衛生行業開放式發展，充分發揮市場機制在優化資源配置中的決定性作用，取消社會力量辦醫的機構數量、床位規模、選址地點限制。深圳市和浙江省在區域衛生規劃和醫療衛生服務體系規劃中對社會辦醫療機構千人口床位數予以指導性規劃。

3.3 簡化社會辦醫療機構準入的審批流程

浙、深兩地通過制定出臺相關改革政策、梳理行政審批事項、加強跨部門間信息共享，大幅簡化了社會辦醫療機構準入審批程序。深圳市出臺《深圳市醫療機構執業登記辦法》(深衛計規〔2017〕5號)，簡化審批環節，將開辦醫療機構的行政許可由設置(即籌建審批)、執業登記兩步，簡化為執業登記一步；優化辦事流程，審批時限從原有的2個環節75 d，縮短至一個環節30 d；減少申請材料，取消可行性報告、驗資證明等材料，新開辦醫療機構執業登記只需提交9份材料。

浙江省通過“最多跑一次”改革，不斷梳理精簡、整合優化包括醫療機構準入審批在內的各項行政審批事項，大幅縮短辦理時限，部分事項實現“零上門”或即辦件。通過對衛生計生全系統現存業務經辦系統進行全面梳理，實現全省醫療機構、醫師和護士電子化注冊系統與浙江政務服務網對接，實現醫療機構、醫師、護士人員注冊業務的網上申請、受理、審核、公示一站式服務，極大減低了醫療機構和醫護人員辦事成本、提高辦事效率。此外，浙江省部分區縣已享受到二級以下醫療機構的設置審批與執業登記實施“兩證合一”帶來的便利。在對醫療機構的設置審批與執業登記實施“兩證合一”的同時，相關衛生行政部門切實履行法定監管職責，推行“雙隨機一公開”監管模式，加強事中事后監管，主動接受社會監督，凈化醫療服務市場[5]。

4 優化社會辦醫準入相關政策建議

4.1 逐步放寬社會辦醫療機構的規劃限制

醫療機構設置規劃是對醫療服務資源進行整體性、長期性的綜合考量，針對社會辦醫機構需將限制型規劃逐步轉化為指導型。針對當前醫療服務規劃制定和執行中隨意性、隨機性、主觀性大等問題，在規劃編制上，應增加規劃前研究，提高規劃編制的科學性。在規劃內容上，應減少對非基本醫療服務和小型診所的限制[4]。先行放開有一定品牌、一定規模的社會辦醫療機構、全科診所和中醫診所規劃的限制，逐步取消床位規模、具體數量、地點限制和選址要求。基層醫療衛生機構的設置徹底放開，打破規劃布局限制，實行市場調節。不再將醫療機構等級、床位規模等作為配置大型設備的前置條件。在浦東新區試行社會辦醫取消乙類大型醫用設備審批制改為備案制的基礎上，逐步探索在全市推開。此外，在區域規劃中應根據不同社會辦醫機構類型，制定機構準入的禁止進入區、警示進入區、一般進入區、建議進入區[6]，對其進行明晰科學的引導。

4.2 制定和公開審批基本流程和事項清單

制定明晰的社會辦醫療機構跨部門審批的基本流程和事項清單，內容包括各審批事項、流程關系及審批事項的受理部門、法律法規依據、受理條件、審查要求、辦理過程、辦理時限、需要提交的材料目錄和申請書示范文本等。在辦事服務窗口及政務網站公開社會辦醫療機構跨部門審批基本流程和事項清單，有關部門要公開本部門負責審批的事項清單。衛生行政部門要積極承擔行業主管部門職責，主動公開社會辦醫的規劃預留空間、發展支持政策、審批改革措施、衛生領域相關法律法規和政策規定等信息，提供社會辦醫綜合服務指南。各有關部門應暢通咨詢渠道，及時向社會辦醫療機構提供本部門審批事項的政策咨詢。

4.3 推進市場準入審批制度改革

簡化社會辦醫的審批流程，取消無法定依據的前置條件或證明材料，壓縮審批時限。二級及以下醫療機構的設置審批和執業登記實施“兩證合一”，實行直接執業登記。完善醫療技術備案制度，取消醫療機構等級要求，重點審核醫師執業資質和能力。診所診療科目可以根據實際需求設置。推進和落實中醫診所備案管理。鼓勵發展共享醫療服務模式，對共享醫技服務的醫療機構相應科室設置和設施不做硬性要求。取消社會辦醫購置乙類大型醫用設備的審批，實行備案制。鼓勵具有一定規模的社會辦醫療機構開展品牌化、連鎖化經營，探索建立連鎖經營醫療機構及醫護人員統一注冊登記制度，簡化醫技科室設置和設施要求。優化中外合資合作醫療機構審批，探索建立市區、部門間審批快捷通道。

4.4 加強多部門聯合審批、優化流程

加強部門間工作配合，提高信息共享水平，做好前后置審批事項、并聯審批事項之間的工作銜接，避免審批互為前置問題。在現有現場辦理、網上受理的基礎上，加快實施“互聯網+政務服務”，大力推進市場準入環節的電子化注冊工作，在目前醫療機構審批事項與官方網上政務大廳業務對接的基礎上，逐步實現已執業醫療機構全程網上辦理相關業務，最終實現新申請醫療機構審批全程網上辦理，全面實現本市醫療機構審批“見面不超過一次”。進一步完善醫療機構審批制度，整合內部審批流程，減少層級環節，縮短審批時限，將醫療機構審批時限壓縮至法定時限的2/3。

4.5 強化事中事后監管

弱化事前審批的基礎是強化事中事后監管。需進一步完善醫療服務監督執法體系，建立與“寬進嚴管”相適應的社會辦醫療機構事中事后綜合監管機制，運用信息化手段，全面實施誠信管理、分類監管、風險監管、聯合懲戒、社會監督“五位一體”為基礎的事中事后監管。推進智慧監管體系建設，將信息化建設水平納入社會辦醫設立標準中，提高監管效率，將社會辦各級各類醫療機構信息系統接入衛生信息化管理平臺，并作為機構、醫師執業資質審批的信息來源，推動監管部門間實現信息共享。繼續推進醫務人員CA認證，實現醫務人員執業各環節可信身份、可信數據、可信行為和可信時間等信息獲得，實現對醫務人員關鍵環節執業行為的動態監管。建立衛生、醫保、工商、民政、食藥監、質監、公安等多部門聯合監管機制[7]。強化社會共治與行業自律管理，落實行政相對人主體責任，鼓勵社會公眾參與行業監督，發展社會辦醫療機構行業組織，支持行業協會制定推廣服務團體標準和企業標準，推行服務承諾和服務公約制度[8]。構建市場退出機制，建立并完善醫療機構、醫師不良執業行為積分管理和黑名單制度，強制嚴重違規醫療機構退出醫療服務市場。