梗阻性黃疸疑診IgG4相關性膽管炎并死亡1例

賈克東 潘暐珵 林小玉 周長友 陳霞 婁芳

患者，男，28歲，因“腹脹、尿黃11 d，納差、乏力1周”于2017年9月22日入院。11 d前無明顯誘因出現進食后上腹部脹痛不適、小便色黃，一周前因乏力、納差就診于某醫院，行胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，病理報告“(胃竇)淺表黏膜慢性炎，急性活動”，經抑酸護胃治療，患者上腹部脹痛略緩解，但納差、乏力逐漸加重并出現鞏膜黃染，期間有發熱，體溫達37.8℃，遂來我院就診，門診以“肝損待查”收住入院?；颊呒韧眢w健康，否認各類肝炎病史，否認飲酒及特殊服藥物史，否認食物及藥物過敏史。

入院體格檢查：神志清，精神欠佳，全身皮膚黏膜、鞏膜明顯黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結未及腫大。心肺查體未及明顯異常。腹平軟，全腹無明顯壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝濁音界存在，肝區有叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢無水腫。

入院后實驗室檢查：肝功能ALT 466 U/L，AST 207 U/L，GGT 361 U/L，ALP 343 U/L，TBil 130.5 μmol/L，DBil 56 μmol/L。全腹部CT顯示肝門部多發腫大淋巴結伴肝內膽管擴張，肝胃間隙淋巴結腫大，胃壁增厚，膽囊結石，膽囊壁局部增厚；左腎囊腫；盆腔未見明顯異常。其他輔助檢查：血常規、電解質、凝血系列、甲狀腺功能、病毒學檢查(甲、乙、丙、戊、EB病毒)、自身抗體、心電圖及胸片等檢查未見明顯異常；血沉46.00 mm/h；腫瘤標志物：CA125 52.80 U/mL，CA199 52.42 U/mL；尿液檢驗：尿膽原(-)，膽紅素2+，潛血 1+，入院初步診斷：黃疸原因待查 肝門部占位？

入院后進一步MRI平掃及增強檢查(見圖1)，診斷如下:(1)肝總管、膽總管、膽囊管彌漫性增厚伴強化，肝門部膽管梗阻伴其上膽管明顯擴張；(2)右上腹腸系膜周圍水腫改變，腸系膜根部及腹膜后多發淋巴結；(3)膽囊結石，膽囊炎；(4)左腎小囊腫；(5)胃壁增厚。

圖1MRI顯示胃壁不均勻增厚，肝內膽管迂曲擴張，管壁增厚。膽囊擴張，囊壁增厚

入院后給予思美泰、復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等藥物保肝、退黃及補液支持治療，病情一度穩定，至入院2周患者出現臍周部位陣發性絞痛伴惡心，腹痛持續加重，伴肛門排氣、排便減少，體檢全身皮膚及鞏膜黃疸加重，腹部軟，中上腹部輕壓痛。腹部X光立位片示多發液平，提示腸道梗阻。血生化檢查膽紅素增高至TBil 200.9 μmol/L，DBil 107.3 μmol/L，外送結果回報IgG4 3.26 g/L(正常范圍0.03～1.4 g/L上海交大仁濟醫院)。

分析患者肝、膽、胃腸、淋巴結多部位受累，增強MRI顯示膽道走形自然，肝門部膽管管壁均勻彌漫性增厚、強化并狹窄，同時顯示胃壁、右半結腸壁增厚、強化，腸系膜根部及腹膜后多發淋巴結腫大，結合患者IgG4升高，綜合考慮初步排除腫瘤性病變，傾向于IgG4相關性膽管炎的診斷，決定給予激素沖擊治療。

入院第18天開始給予甲強龍500 mg/d，治療后第2天，腹痛腹脹癥狀減輕，嘔吐癥狀消失，第3天(入院第21天)，開始排便，腹痛腹脹基本消失，給予拔出胃腸減壓管，開始少量流質進食，肉眼觀察黃疸減輕。肝功能化驗 總膽紅素明顯下降(TBil 111 μmol/L，DBil 78.3 μmol/L，IBil 32.7 μmol/L)。

激素沖擊治療3 d后，減量至甲強龍 20 mg/d維持，同時給予保肝及其他內科支持治療，每隔一周復查血清TBil和GGT、ALP變化情況，結果治療一個月左右膽汁淤積不僅無明顯改善，且逐漸加重，總膽紅素最高達273 μmol/L，為了減輕淤膽造成的肝臟損傷，入院第45天行PTCD膽管引流并復查胃鏡，胃鏡顯示胃體前壁一巨大潰瘍，十二指腸球部可見對吻潰瘍，球降交界處黏膜充血水腫，管腔狹窄，鏡身無法通過，病理診斷：(胃體前壁組織黏膜)低分化腺癌。至住院第57天在全麻下行腹腔鏡探查術，術中所見肝周、脾周及腹腔、盆腔大量淡黃色渾濁膽汁樣腹水，橫結腸及胃竇部可見團塊狀病灶，表面灰白，無法推動。小腸系膜及腹壁可見多發灰白病灶；肝臟表面未見明顯病灶，術后病理診斷：(腹壁+腸系膜)脂肪組織中見異型細胞，考慮浸潤、轉移性低分化癌，后患者自動出院并轉至當地醫院繼續保守治療，于3個月后因全身衰竭死亡。

討論根據文獻報道，IgG4相關性疾病(IgG4-RD IRD)是一種以血清IgG4升高，病變組織以席紋樣纖維化以及IgG4陽性細胞浸潤為特征，可累及全身多器官系統的自身免疫性疾病，引起多種多樣的臨床癥狀，其中膽道是最常受累的器官之一，IgG4硬化性膽管炎是主要的表現形式，影像學上特征性表現是彌漫性膽管壁增厚，進一步導致近端膽管擴張，臨床上呈現梗阻性黃疸的臨床表現，常常與肝膽胰腫瘤性病變難以鑒別，甚至臨床上許多患者被誤診為惡性腫瘤而進行手術治療，最終通過術后標本的組織病理學檢查而確定診斷[1-3]。

本例患者以肝門部膽管梗阻為主要表現，MRI增強顯示肝門部膽管均勻增厚并狹窄，肝內膽管擴張，排除肝門部腫瘤性病變，同時伴有膽囊壁、胃壁增厚，腹腔內系膜及腹膜后淋巴結腫大，腸壁增厚等多個器官的彌漫性增生表現，后期MRI顯示伴有胰管擴張，結合血清學檢測IgG4明顯升高，達到 3 260 mg/L，所以發病開始被考慮為IgG4相關性膽管炎的診斷。

按照IgG4相關性膽管炎給予激素治療，在最初沖擊治療3 d時間內，患者黃疸明顯消退，血清總膽紅素水平從治療前200.9 μmol/L下降至111 μmol/L ，而且腸道梗阻癥狀解除，患者排氣排便，腹痛減輕，提示治療有效，但在激素減量繼續維持治療近一個月的時間，梗阻性黃疸不但沒有進一步減輕，且逐步加重，血清總膽紅素最高達273 μmol/L，因此從療程中對激素的反應看并不完全符合IgG4相關性膽管炎的診斷。

為了進一步明確診斷，最終決定給予全麻下腹腔鏡探查術，同時再次進行胃鏡檢查，綜合胃鏡檢查、腹腔鏡檢查結果和組織病理，診斷考慮為胃癌并腹腔轉移，梗阻性黃疸考慮胃癌膽管轉移所致。

該患者診斷的困難之處是與肝門部腫瘤的鑒別，臨床上IgG4硬化性膽管炎在影像學上的表現與肝門部膽管癌相似，非常容易混淆，理論上只有通過活檢病理才能進行鑒別，但是實際工作中患者梗阻性黃疸明顯，病情進展較快，肝臟穿刺病理檢查存在著一定程度的風險，限制了臨床應用，另外穿刺活檢也很難準確獲取有價值的膽管組織，因此這類患者臨床診斷存在著非常大的困難[3]。該患者最終胃鏡檢查發現胃體小彎側低分化腺癌，腹腔鏡顯示腹腔轉移，盡管最終診斷認為梗阻性黃疸為胃癌轉移所致，但是由于最后沒有明確的膽管組織病理證實，嚴格的說真正的造成膽管狹窄的病因還不明確。單純以胃癌轉移依然不能很好解釋在短時間內，同時出現膽管壁均勻增厚并梗阻、膽囊壁增厚、腸壁增厚并梗阻、胰管擴張、腹腔淋巴結腫大等多器官組織的病變，從發病特點和影像學檢查結果看更符合IgG4相關性膽管炎的診斷。