微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的危險因素

卞志方

原發性肝癌為全球范圍內常見惡性腫瘤，多數患者確診時已屬中晚期，多伴肝硬化，肝臟儲備功能差，無法耐受手術[1]。射頻消融適用范圍相對較廣，經臨床驗證安全有效，成為原發性肝癌的重要治療手段[2]。但高復發率仍是肝癌治療的重要問題，有研究表明，肝癌患者最易在術后1年復發，尤其是術后半年內，稱為肝癌早期復發[3]。本研究以96例原發性肝癌患者作為研究對象，探討微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的危險因素，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究為前瞻性分析，入選病例為96例原發性肝癌患者，入選時間為2015年3月—2018年3月，研究經醫院倫理委員會批準和同意。

納入標準：(1)符合2011年美國國立綜合癌癥網絡肝癌臨床實踐指南及美國肝病研究學會制定的原發性肝癌診斷標準，為新診斷患者，經病理學證實；(2)年齡>18歲；(3)體力狀態評分(ECOG)0～2分；(4)Child-Pugh分級為A、B級；(5)單發結節腫瘤直徑在8 cm以內，多發者腫瘤數目在7個以內，最大直徑不超過7 cm，至少3名副主任醫師經討論后確定可經1或2次完全消融腫瘤；(6)入組前未采取其他治療；(7)簽署知情同意書。

排除標準：(1)伴嚴重器官功能障礙者；(2)肝外轉移者；(3)伴凝血功能異常者；(4)伴未能控制的感染者；(5)合并腹水(>500 mL)者；(6)近期出現因門脈高壓導致的上消化道出血者。

二、治療方法

進行常規血尿便常規、肝腎功能、凝血功能、病毒定性、甲胎蛋白測定，胸片、心電圖及腹部增強CT和(或)MRI檢查。所有患者均行肝動脈栓塞治療聯合微波消融術，先行肝動脈栓塞治療，通常1次即可，腫瘤較大者或經肝動脈造影效果不佳者可酌情增加治療。肝動脈栓塞治療后1周左右行微波消融術，術后即刻增強CT掃描觀察消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區，確定是否出現肝包膜下出血、氣胸及其他并發癥。用無菌敷貼局部覆蓋消融區，臥床休息，觀察血壓、脈搏24 h。術后予保肝對癥治療。

治療結束后1個月內通過肝臟三期增強CT或MRI檢查判定治療效果，腫瘤消融區無強化病灶，為完全消融；有強化灶，為不完全消融。所有患者均進行隨訪，時間為半年，期間間隔2個月回院復查腹部增強CT或MRI。根據檢查結果將復發患者納入復發組，未復發患者納入未復發組，比較兩組一般資料、影像學檢查資料、生化資料、家族病史、相關病因等，危險因素采用多因素Logistic回歸分析確定。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料用n(%)表示；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采取t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。采用多因素Logistic回歸分析分析微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的危險因素。

結 果

一、治療結果與隨訪結果

96例患者中，單次微波消融的腫瘤數目最多4個，腫瘤數目超過4個者，予2次微波消融(間隔不超過1個月)。治療完畢后經肝臟三期增強CT或MRI檢查證實無腫瘤殘余。所有患者均未見出血等并發癥。隨訪半年，96例患者中共22例出現復發，復發率22.92%。復發組22例，未復發組74例。

二、單因素分析

兩組年齡、性別、Child-Pugh分級、腫瘤部位、MELD評分、BCLC分期、飲酒史、肝癌家族史、相關病因的差異無統計學意義(P>0.05)，在內科治療、腫瘤數目、最大腫瘤直徑、術前甲胎蛋白、腫瘤包膜方面的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的單因素分析

續表1

三、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。經驗證，腫瘤數目>3個、最大腫瘤直徑>4 cm、鄰近大血管、無腫瘤包膜為早期復發的危險因素(P<0.05)。見表2。

討 論

本研究以96例原發性肝癌患者進行分析，隨訪結果顯示，肝動脈栓塞聯合微波消融術治療后的半年復發率為22.92%(22/96)，略低于扈彩霞等[4]報道的37.5%，與張寧寧等[5]報道的22.2%接近，差異主要由隨訪時間的長短不同造成。本研究證實，腫瘤數目、最大腫瘤直徑、鄰近大血管、腫瘤包膜等4個因素是微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的危險因素。

腫瘤數目較多者，早期肝內微轉移或腫瘤多中心發生的風險明顯增加，這是該因素成為早期復發危險因素之一的主要原因。本研究中，腫瘤數目>3個的肝癌患者經肝動脈栓塞聯合微波消融術治療后半年的復發危險是腫瘤數目≤3個患者的4.201倍(OR=4.201)。

惡性腫瘤多呈浸潤性生長，微波消融往往需超過腫瘤邊緣2 cm左右。當腫瘤直徑>5 cm時，需多點疊加消融或多次消融治療。研究證實[6]，肝癌復發風險隨腫瘤直徑增大而增加，直徑<2 cm與直徑2～4 cm者發生微血管轉移的風險分別為25%與31%。本研究中，最大腫瘤直徑≤4 cm的肝癌患者半年內復發的危險是腫瘤數目>4 cm患者的4.489倍(OR=4.489)。有研究認為，肝動脈栓塞有利于識別腫瘤周圍的衛星灶，但無法發現微小血管轉移，在確保肝功能的前提下，直徑較大的腫瘤應盡量增加消融邊緣，減少局部復發[7]。

腫瘤是否鄰近大血管對微波消融效果有較大影響，腫瘤鄰近大血管時，局部溫度可能會因血液流動而降低，致消融不完全，應考慮多點消融以確保治療效果，可通過術前影像學檢查明確腫瘤與周邊大血管、器官的距離與相對位置，制定合理的布針方案。術前可通過實時動態增強薄層掃描進行監測，以免累及周邊重要血管或器官。

無包膜腫瘤具有更強侵犯性，且通常分化程度更高，復發風險因此增大。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，無腫瘤包膜的肝癌患者經肝動脈栓塞聯合微波消融術后半年內復發的風險是有腫瘤包膜患者的3.646倍，與王海軍等[8]的報道相符。黃曉曦[9]的研究也發現，無腫瘤包膜肝癌患者的術后復發率相比有包膜腫瘤患者明顯升高。

綜上所述，肝動脈栓塞聯合微波消融術治療肝癌的術后早期復發危險因素主要包括腫瘤數目>3個、最大腫瘤直徑>4 cm、鄰近大血管、無腫瘤包膜，有利于臨床盡早發現術后復發的高危因素。

表2 微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的多因素Logistic回歸分析