血管瘤剝除術與肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤療效分析

王乃金 應浩杰 史進 周文廣 蘇珂

肝血管瘤為常見的良性肝臟腫瘤，發病率約0.4%～20.0%，治療方式多樣，包括血管瘤剝除術、肝動脈介入栓塞術(TAE)、射頻消融、肝動脈結扎、肝移植等[1]。以往的相關研究更為關注肝血管瘤治愈率、住院等指標[2]，缺乏術后長時間隨訪。血管瘤剝除術與TAE治療肝血管瘤療效較為確切，本研究采用血管瘤剝除術與TAE各治療40例肝血管瘤患者，并進行了較長時間隨訪，比較兩組近期指標與遠期隨訪結果，旨在為肝血管瘤的臨床治療方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2015年1月—2018年1月收治的80例肝血管瘤患者，按隨機數字表法分為剝除組與介入組，各40例。剝除組男23例，女17例；年齡36～63歲，平均年齡(45.21±7.69)歲；病程1～6年，平均病程(3.18±0.76)年；瘤體直徑6～9 cm，平均直徑(8.60±1.20)cm；單發病變18例，多發22例；瘤體位置：肝左葉17例、肝右葉11例、雙側22例。介入組男21例，女19例；年齡33～61歲，平均年齡(45.66±8.18)歲；病程1～5年，平均病程(3.07±0.81)年；瘤體直徑5～10 cm，平均直徑(8.43±1.31)cm；單發病變19例，多發21例；瘤體位置：肝左葉16例、肝右葉13例、雙側21例。兩組性別(χ2=0.202，P=0.653)、年齡(t=0.253，P=0.801)、病程(t=0.626，P=0.533)、瘤體直徑(t=0.605，P=0.547)、病變情況(χ2=0.050，P=0.823)、瘤體位置(χ2=0.220，P=0.896)的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經CT或MRI增強掃描確診為肝血管瘤；②瘤體直徑5～10 cm，有自覺臨床癥狀，或近期增大明顯者，有要求手術治療意愿者；③簽署知情同意書。

排除標準：①伴嚴重心、肺、腎、內分泌、免疫系統疾病者；②伴凝血異常者；③伴先天身體殘疾、精神病者；④有麻醉禁忌證者；⑤未完成隨訪者。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準。

二、治療方法

(一)剝除組 實施血管瘤剝除術：患者取平臥位，氣管插管靜脈復合麻醉，根據血管瘤在肝內部位，選用合適的切口，位于右肝葉選用右側肋緣下斜切口或“L”形切口，位于左肝葉選用上腹正中切口或“八”形切口，左半肝適當方向延長切口。進腹后游離肝臟周圍韌帶，充分游離肝臟，顯露肝血管瘤，解剖第一肝門，于左右肝血管分叉處，貼肝實質顯露，預置阻斷帶。治療左半側肝血管瘤時，阻斷左半側肝血流；治療右半側肝血管瘤時，阻斷右半側肝血流。根據血管瘤大小，必要時解剖第二肝門，將肝靜脈預置阻斷帶，預防肝靜脈出血。于距瘤體邊緣處正常肝組織1 cm剝離腫瘤，先切開肝被膜，鈍性分離至瘤體表面，沿瘤體和正常肝組織間隙鈍性分離，遇腫瘤供應血管時用鉗夾切斷、結扎。從淺入深剝除肝血管瘤，出現活動性出血時予縫扎止血。肝斷面較大者予8字縫合，創面較大殘腔可用大網膜填塞縫合。仔細止血，肝周放置引流管，關腹。

(二)介入組 采取TAE：改良Seldinger穿刺技術，經股動脈導管置入超滑導絲，導絲引導下，導管超選擇性至血管瘤供血血管，DSA下造影確定為瘤供血管后，經導管緩慢注入栓塞劑(平陽霉素與超液化碘混懸液)進行栓塞，注入速度0.5 mL/s。對有多個瘤供血管的，分予栓塞，確認栓塞滿意后，用明膠海綿顆粒栓塞近端供血動脈，20 min后行肝動脈和固有動脈造影，確認栓塞良好后拔管，穿刺點壓迫止血。

三、療效標準

手術治療：順利切除瘤體為治愈；介入治療：瘤體體積較術前縮小≥40%為治愈。

四、觀察指標

(一)圍手術期指標 比較兩組手術時間、住院時間。

(二)并發癥 記錄兩組術后并發癥發生情況，近期(術后6個月內)并發癥包括切口脂肪液化(穿刺部位血腫)、殘腔積液、感染(肺部、膽道)；遠期(術后6個月后)并發癥包括肝區疼痛、肝功能異常等。

(三)隨訪結果 兩組均由從院后開始隨訪(電話+門診復查)，截至2018年12月，記錄兩組隨訪期間復發情況。復發：經CT或MRI檢查發現肝血管瘤瘤體增大或出現新發病灶。

五、統計學方法

結 果

一、手術療效

剝除組40例患者均順利完成手術，治愈率100%；介入組中有6例患者因瘤體較術前縮小不足40%，于術后2～4個月再次行介入治療，治愈率85%(36/40)。剝除組治愈率顯著高于介入組(校正χ2=4.505，P=0.034)。

二、圍手術期指標

剝除組手術時間與住院時間均顯著高于介入組(P<0.001，見表1)。

表1 兩組手術時間、住院時間的比較

三、近期并發癥

2組術后近期并發癥發生率的差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術后近期并發癥發生率的比較n(%)

注：*表示連續校正χ2檢驗

四、遠期并發癥

剝除組遠期并發癥總發生率顯著低于介入組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組術后遠期并發癥發生率的比較n(%)

注：*表示連續校正χ2檢驗

五、隨訪結果

剝除組隨訪時間11～45個月，平均隨訪(30.57±9.85)個月，截至2018年12月，有2例患者失訪；介入組隨訪10～46個月，平均隨訪(28.89±10.22)個月，截至2018年12月，失訪3例。兩組隨訪時間的差異無統計學意義(t=0.724，P=0.471)。剝除組隨訪期間無患者復發，介入組復發6例(16.22%)，差異有統計學意義(校正χ2=4.676，P=0.031)。

討 論

肝血管瘤以海綿狀血管瘤最常見，發病機制尚不明確，多認為與內分泌失調、血管先天性發育異常等因素有關[3]。肝血管瘤生長緩慢，穩定性高，目前臨床普遍認為直徑5 cm以內、無臨床癥狀的肝血管瘤不必治療。本研究中入選患者的瘤體直徑均>5 cm，有自覺臨床癥狀，符合手術適應證。別玉坤等[4]的研究報道了腹腔鏡下規則性肝切除與肝腫瘤剝除術治療肝血管瘤的療效比較，顧亞奇[5]則報道了外科手術切除與TAE治療肝血管瘤的療效比較，均表明手術效果良好，并發癥相對少。

我們將血管瘤剝除術與TAE治療肝血管瘤進行對照研究，發現后者在近期療效方面有一定優勢，特別是中小型血管瘤，具體表現為手術時間短，創傷小，住院時間也相對較短；剝除術雖然創傷大，但在遠期預后方面則優勢明顯，不僅肝區疼痛、肝功能異常等遠期并發癥的總發生率顯著降低，復發率也相對較低，顯示出較好的臨床治療價值。

TAE是基于其治療肝癌的經驗推廣，其通過栓塞動脈促使瘤體內血栓形成、血栓纖維化從而達到硬化、縮小血管瘤的目的。但與肝癌相比，肝血管瘤中心區域的動脈血供少，在血供方面與肝癌存在較大差異，故治療效果并不理想。

Igarashi等[6]認為，肝血管瘤會對周圍肝組織造成壓迫，形成疏松間隙，沿該間隙鈍性分離即可使瘤體完整剝除。吳寶強等[7]研究發現，血管瘤剝除術治療肝血管瘤有利于減少對正常肝組織的損傷，肝損害輕，肝功能恢復快。本研究中，剝除組的遠期肝區疼痛與肝功能異常較介入組明顯減少，與上述研究結論一致。值得注意的是，TAE并非根治性切除，病灶仍在，術后若形成側支循環，則可能會使血管再通而導致復發。趙康路等[8]研究指出，栓塞術后部分患者的肝組織及肝內外膽道遭到嚴重損傷，且有肝異位栓塞及膽管供血血管栓塞造成嚴重并發癥之虞，使術后風險增大，故TAE治療肝血管瘤具有一定的時效性。而血管瘤剝除術為根治性切除，可完整剝離病灶，故遠期復發率相對更低。本研究中，剝除組最長隨訪時間達46個月，仍無復發，可見血管瘤剝除術的術后復發風險極低。研究發現，肝血管瘤患者隨瘤體直徑增大，TAE治愈率越低，復發率越高，建議巨大血管瘤可先行介入栓塞治療縮小瘤體，再行血管瘤剝除術[9]。

綜上，TAE治療肝血管瘤近期療效方面有一定優勢，特別是對中小型肝血管瘤，具有創傷小、恢復快的優點。血管瘤剝除術是治療肝血管瘤安全、有效的手術方式，其對肝功能損害輕，雖手術時間稍長，術后恢復稍慢，但遠期并發癥少，復發率低，遠期預后更佳。