血清GP73、AFP水平聯合病理特征的肝癌術后預測復發模型的價值

李麗 李文華

早期肝癌的治療以肝切除術為主，術后復發是影響患者生存的重要因素[1]。多項研究發現，腫瘤數目、腫瘤直徑、肝硬化、門靜脈侵犯、門靜脈癌栓等因素均是影響肝癌術后復發的因素[2]，但是臨床上仍缺乏預測肝癌術后復發的模型，本研究旨在通過對影響肝癌術后復發影響因素進行篩選并構建預測復發的模型，分析其臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年2月至2016年8月期間在本院肝膽外科就診107例肝癌，患者均行肝切除術，肝切除術參照原發性肝癌診療規范(2011年版)[3]，術后經病理學確診為肝細胞癌，排除病理診斷為非肝細胞癌患者7例、肝轉移者6例、不適宜進行肝切除者4例，最終納入90例患者作為研究對象。納入標準：①術后經病理學確認為肝細胞癌；②無遠處轉移；③按照肝功能Child-Pugh分級為A級和B級；④術后隨訪滿1年者，且配合完成隨訪；⑤臨床病歷資料完整。排除標準：①術后經病理學確認為非肝癌；②手術過程中發現有肝外轉移;③合并嚴重的心腦血管疾病或嚴重感染或其他惡性腫瘤；④肝癌復發需進行再次手術；⑤既往進行過器官移植。

二、實驗方法

(一)血清標本的采集 使用一次性真空采血管收集患者4 mL的晨起空腹靜脈血，室溫下放置30 min后4 000 g進行離心，離心時間15 min，將血清分離放置于另一個干凈的EP管中，保存于-20 ℃備用。

(二)血清GP73、AFP的檢測 血清GP73、AFP水平的檢測均采用ELISA法(ELISA試劑盒為羅氏公司產品)，步驟：①在96孔板中加入適量的血清，設置3個復孔；②加入標準品，37度孵育30 min；③洗板5次后加入酶標試劑，37度孵育30 min；④洗板5次后加入顯色液A、B，37度顯色10 min，加入終止液；⑤15 min之內檢測OD值。根據標準品的吸光值和濃度繪制標準曲線，計算血清GP73、AFP的水平。

(三)肝癌術后的隨訪 所有患者在術后對腫瘤標志物AFP、GP73水平進行隨訪，術后于3個月、6個月、9個月、12個月時進行胸部、腹部、盆腔增強CT檢查是否有復發，復發的標準為至少經2種影像學檢查發現新發病灶出現。

三、統計學方法

結 果

一、患者的一般資料

本研究共納入90例患者，其中男性65名，女性25名，平均年齡為64.4歲，20例(22.2%)有乙肝病毒感染，10例(11.11%)肝硬化，按照肝功能Child-Pugh分級，A級和B級分別為68例(75.56%)、22例(24.44%)。

二、患者術后的復發情況

90例患者均進行了超過1年的隨訪，隨訪時間范圍為12.0～18.0月，中位的隨訪時間為14.3月，術后6個月、1年內分別有20例、38例復發，6個月、1年復發率為分別為22.2%、42.2%。

三、影響肝癌術后復發的因素

通過運用Cox比例風險回歸模型進行分析，結果如下表1，血清GP73>70 μg/L 、AFP>500 U/L、ALT>42 U/L、腫瘤的數目≥3個、腫瘤的直徑≥4 cm、低分化型、門靜脈侵犯合并肝硬化都是肝癌切除術后復發的獨立危險因素(均P<0.05)。

四、血清GP73、AFP水平聯合病理特征的復發預測模型的建立

復發預測模型為：預后指數(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×腫瘤數目(2)-1.02×腫瘤數目(1)+1.37×門靜脈侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×合并肝硬化，肝癌術后復發的風險隨著PI的指數升高而增加，繪制受試者工作曲線，如下圖1，并計算曲線下面積(AUC)為0.76，PI的截斷點為約登指數最高值，截斷點為-0.834，該模型的敏感度對54.7%,特異度為86.4%，在評估肝癌術后復發具有重要的預測意義。

表1 Cox比例風險回歸模型分析影響肝癌術后復發的因素

注：腫瘤數目為 2 個及以下時，腫瘤數目(1)、(2)分別賦值為 0、1;腫瘤數目≥3，腫瘤數目(1)、(2)均賦值為 0。腫瘤分化為高分化時，分化(1)、(2)分別賦值為 1、0;腫瘤分化為中分化時，分化(1)、(2)分別賦值為 0、1;腫瘤分化為低分化時，分化(1)、(2)均賦值為 0。

圖1 受試者工作曲線

討 論

當前臨床上肝癌的治療方法并未統一，包括多種治療方法如肝切除術、靶向藥物治療、射頻消融、介入治療等[4]。多項研究結果顯示,早期手術治療可明顯升高生存率從而降低死亡率[5]。陳凱等[6]發現肝癌患者行切除術后較易復發，術后6個月、12個月、24個月的復發率分別為27.0%、39.7%、45.6%。影響肝癌術后復發的因素眾多，所以在眾多因素中尋找影響復發的危險因素并構建預測模型，選擇合適的治療方案及改善患者預后具有重要意義。本研究通過對患者肝癌術后進行隨訪，6個月、12個月復發率分別為22.2%、42.2%，與先前的報道基本一致。同時本文通過運用Cox比例風險回歸模型對影響肝癌術后復發因素進行分析，結果顯示血清GP73>AFP>500 μg/L、ALT>42 U/L、腫瘤的數目≥3個、腫瘤的直徑≥4 cm、低分化型、門靜脈侵犯合并肝硬化均為肝癌復發的獨立危險因素，與早期的報道中指出肝癌術后復發的危險因素如腫瘤數目、門靜脈侵犯、腫瘤數目、血管侵犯等相符。Kubo等[7]發現，肝癌患者術前合并肝硬化術后復發的分線明顯高于未合并肝硬化者，推測其原因可能為乙肝病毒或肝臟炎癥導致肝硬化增加了腫瘤的復發，合并肝硬化是影響肝癌術后復發的獨立危險因素，在預測模型中不可或缺。

通過納入以上獨立危險因素構建肝癌患者術后預測模型，預后指數(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×腫瘤數目(2)-1.02×腫瘤數目(1)+1.37×門靜脈侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×肝硬化。復發的風險隨著PI值的增加而升高，并計算ROC 曲線下面積(AUC)為 0.76，該預測模型的敏感度對54.7%,特異度為86.4%，在評估肝癌術后復發具有重要價值。