前入路肝切除術在原發性肝癌手術中的應用價值分析

王恒 蔡慶和 涂華 張林菲 封彥青 周華東

原發性肝癌好發于中年男性，具有隱匿性強﹑病死率高的特點，飲酒﹑肝炎病毒感染等均可影響其發生[1]。手術治療是原發性肝癌的主要治療手段，而肝切除術又是手術的首選，對于失去手術機會的患者，可選用化療聯合其他非手術治療方案[2]。常規入路肝切除術是目前被廣泛接受的手術方式，是在游離肝臟后進行腫瘤的切除，而前入路肝切除術則是在控制肝臟血供并不完全離斷肝臟的情況下切除病灶，有研究表明[3]，對于大肝癌前入路肝切除術可使患者獲得更好的生存效果。然而目前對于兩種手術方式的優劣仍然存有爭議，為此，我們對比了兩種手術對患者的各方面影響以期為手術方案的選擇提供依據。

資料與方法

一、一般資料

將2014年1月-2017年6月我院收治的100例原發性肝癌患者隨機分為觀察組50例和對照組50例。觀察組中男37例，女13例；年齡33-64歲，平均(48.34±3.91)歲。對照組中男32例，女18例；年齡36～61歲，平均(49.25±3.27)歲。兩組性別﹑年齡無統計學差異(χ2=1.173，P=0.280；t=1.262,P=0.210)。本研究通過了我院倫理委員會批準。

納入標準：經病理學確診為原發性肝癌；接受了常規入路或者前入路肝切除術，無附加手術；配合度高，簽署知情同意書；資料完整。排除標準：繼發性肝癌；凝血功能異常；存在心腎等重要臟器功能障礙；合并嚴重感染；既往有肝手術病史。

二、手術方案

對照組：應用常規入路肝切除術，患者取仰臥位，常規消毒麻醉，游離肝周韌帶，并阻斷第一肝門，分離膽道和出入肝臟的重要血管并離斷，結合影像學檢查切除包含腫塊的肝組織。觀察組：應用前入路肝切除術，患者準備完畢后，暴露第二肝門，顯露肝右、肝上、肝中靜脈。左上方牽拉肝蒂，提開尾葉下緣，顯露下腔靜脈并將其分離，同時離斷下腔靜脈右側的右下肝靜脈。于右下肝靜脈左側，在尾狀葉后方建立肝后隧道，牽引彈力帶通過隧道，并使彈力帶環繞肝臟，略向前提起。解剖第一肝門，結扎門靜脈和右側肝動脈，于此同時，提拉彈力帶，緊貼肝正中，使肝實質分開，最后移除病灶。

三、觀察指標

(一)手術指標 統計所有患者的總失血量﹑手術時間﹑輸血率。

(二)術后恢復情況 統計患者手術后的住院時間、下床時間、進食時間及手術前后(入院時、手術后第3、7天)肝功能指標包括：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)。

(三)炎癥因子 于患者入院時﹑手術后第3天、手術后第7天抽取患者晨起空腹肘靜脈血約5 mL送檢驗科，查血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)，同時計算出中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。

(四)預后情況 對所有患者隨訪一年，統計手術后隨訪期間術后并發癥的發生和處理措施、病死率、復發率。

四、統計學方法

用SPSS 19.0分析數據，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組手術指標比較

觀察組總失血量、手術時間、輸血率均小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較(±s)

二、兩組術后恢復情況比較

觀察組住院時間小于對照組(P<0.05)，兩組下床時間、進食時間無差異(P>0.05)。入院時，兩組ALT、AST無差異(P>0.05)；手術后第3天及第7天，兩組ALT、AST均比入院時升高，且觀察組小于對照組(P<0.05)，見表2。

三﹑兩組炎癥因子比較

入院時，兩組血清TNF-α﹑IL-6﹑IL-8及NLR無差異(P>0.05)，手術后第3天及第7天，兩組以上指標均比入院時升高，且觀察組小于對照組(P<0.05)，見表3。

四、兩組預后情況比較

觀察組有2例患者發生膽瘺，2例發生術中大出血，1例發生術后感染；隨訪期間3例患者死亡，5例復發。對照組中有3例患者發生膽瘺，2例發生術中大出血，4例發生術后感染，3例發生胸腔積液，1例發生肝衰竭；隨訪期間11例患者死亡，14例復發。觀察組并發癥發生率(10.00%)、術后1年病死率(6.00%)和復發率(10.00%)均低于對照組(26.00%、22.00%、28.00%)(χ2=4.342，P=0.037;χ2=5.317，P=0.021;χ2=5.263，P=0.022)。對發生并發癥患者給予輸血﹑抗感染等對癥治療后患者均逐漸恢復。

討 論

對于身體狀況尚可且疾病還未進展至晚期的肝癌患者，手術切除是首選治療措施。傳統的肝切除術應用廣泛，然而對于癌癥腫塊較大甚至膈肌受侵犯時會由于空間限制而使得手術預期效果下降。研究表明[4]，對于合并膈肌受侵犯的肝右葉大肝癌，前入路肝切除術可提供與無膈肌受侵犯時相似的總生存率和無復發生存率。Beppu T等[5]指出，相比于傳統的肝切除術，前入路肝切除術可提供更好的生存率。前入路肝切除術在大肝細胞癌中的療效得到了多方驗證，然而該手術方式由于并未完全游離肝臟，視野暴露無傳統手術明顯，一旦發生預料之外的大出血，可能會造成嚴重后果。為此，我們就兩種手術方式對患者的影響進行了探索。

表2 兩組術后恢復情況比較(±s)

注：*表示與入院時比較P<0.05

表3 兩組炎癥因子比較(±s)

注：*表示與入院時比較P<0.05

觀察組總失血量﹑手術時間﹑輸血率﹑住院時間均小于對照組,手術后，兩組ALT﹑AST均比入院時升高，且觀察組小于對照組，提示觀察組手術方式對患者造成的損傷更小。這是由于傳統手術中對肝臟進行游離時會因為部分結構所處的位置比較深且受到橫膈制約而增加手術困難；同時，游離肝臟時需要進行翻轉，容易引起第一肝門中動靜脈受壓造成血供不足，從而影響肝功能；翻轉擠壓的過程中肝臟內腫塊也會受到壓迫，可能會發生破裂轉移及大出血等，造成患者預后較差[6]。而前入路肝切除術則先阻斷重要血管再進行后續操作，可避免反復翻轉擠壓肝臟，對血供和肝功的影響較小；經隧道彈力帶的應用既可以使管道結構變淺有助于進行及時止血，又可以提示斷肝方向；腫瘤壓迫下腔靜脈是前入路手術出血的危險因素[7]，由提拉而形成的肝臟與下腔靜脈之間的空間則可以起到對下腔靜脈的保護作用。因此，前入路肝切除術的術中出血量少，手術時間短，且對患者肝功影響較小，ALT、AST水平升高幅度小，術后并發癥少。

有研究表明[8]，肝臟慢性炎癥可以參與原發性肝癌的發生，慢性肝炎逐漸進展為肝硬化，最終發展成肝癌。為此，我們對不同手術方式對患者炎癥因子的影響也進行了調查。結果發現，手術后第3天及第7天，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8及NLR均比入院時升高，且觀察組小于對照組。由手術創傷而引起的機體應激性炎癥反應會導致炎癥因子水平升高，由上可知，觀察組對患者生理狀態的影響更小，因此其炎癥因子水平較低。IL-6由巨噬細胞等產生，可刺激抗體的合成，TNF-α具有調節免疫﹑殺傷腫瘤細胞的作用；IL-8可參與NTS/IL-8炎癥反應通路，介導上皮間質轉化，從而影響肝癌的發生[9]；由于中性粒細胞可以分泌血管內皮生長因子等促進腫瘤新生血管的形成，而調節性T細胞等可以發揮抗腫瘤作用，NLR的升高常提示預后較差[10]。上述指標既反映了患者的炎癥狀態，同時又可影響患者預后，這也解釋了觀察組術后1年生存率和復發率都更好的現象。

綜上所述，前入路肝切除術治療原發性肝癌的效果好，對肝臟造成的損傷小，效果確切。