抗-HBc半定量水平聯合早期病毒學應答預測干擾素治療慢性乙型肝炎的療效

王倩倩 胡乾坤 張毅 方鐘 黃晨璐 許偉 陳良 黃玉仙

目前，全球約20億人曾感染HBV,每年造成約100萬人死亡[1]。聚乙二醇干擾素是HBeAg陽性慢乙型肝炎患者的一線抗病毒藥，但是僅少數患者可以實現e抗原的血清學轉換，近2/3的患者無法獲得HBeAg血清學轉換[2]。本研究回顧性分析了96例經聚乙二醇干擾素初次治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的臨床資料，探討化學發光酶免疫分析法測定基線抗-HBc的半定量水平聯合早期病毒學應答對干擾素療效的預測效能。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2019年1月復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心肝病科經聚乙二醇干擾素初治的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者96例，其中男性66例，女性30例，年齡17～60歲。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]的診斷標準及干擾素抗病毒治療標準。

排除標準：①合并其他病毒感染，包括HCV、HDV、HEV、HIV等；②合并其他先天或者繼發性肝病，包括自身免疫性肝病、原發性膽汁性肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；③6個月內使用過抗病毒藥物或免疫抑制劑；④中性粒細胞<1.5×109/L,或血小板<80×109/L；⑤失代償肝病病史(肝硬化合并黃疸，腹水，食管-胃底靜脈曲張致消化道出血，肝性腦病)；⑥甲胎蛋白>100 ng/mL，或影像學診斷有肝細胞性腫瘤；⑦未控制的甲狀腺疾病或糖尿病；⑧存在干擾素禁忌證；⑨妊娠、哺乳；⑩任何研究者認為可能影響患者入組或參加及完成實驗的情況。本研究通過了上海市公共衛生臨床中心倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書，研究程序符合1975年赫爾辛基宣言。

二、治療方法

所有患者入院后均給予聚乙二醇干擾素180 μg皮下注射，每周 1 次，連續治療48 周。

三、臨床主要指標的檢測

從基線開始至治療結束，每隔12周采集患者靜脈血，檢測患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA、ALT等。HBV血清學標志物采用美國雅培公司的ARCHITECTi2000SR及其配套專用試劑，依據化學發光微粒子免疫分析方法檢測。采用瑞士羅氏公司的PCR儀檢測血清HBV DNA，正常參考值范圍<500 IU/mL。日本日立公司7 600 Series全自動生化分析儀檢測肝功能。同時觀察治療期間的血常規和不良反應等。

三、判斷標準

接受干擾素治療后第48周患者發生HBeAg血清學轉換定義為血清學應答。治療后第12周，血清HBV DNA相對基線水平下降≥2 lg IU/mL定義為早期病毒學應答，HBV DNA下降<2 lg IU/mL定義為非早期病毒學應答。

四、統計學分析

使用GraphPad Prism 7.0軟件和SPSS 18.0 統計軟件。符合正態分布的連續性資料以均數±標準差表示；非正態分布的連續性資料以中位數(四分位數間距)表示。非正態分布資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。使用二分類logistic回歸模型篩選臨床指標中能夠獨立預測血清學應答的影響因子；應用受試者工作特征曲線 (ROC)評估基線核心抗體水平對血清學應答的預測效能，確定最佳截斷值以及靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、入組患者的基線臨床特征

96例CHB患者中，干擾素治療48周發生HBeAg血清學轉換17例，54例實現了早期病毒學應答。發生HBeAg血清學轉換和未發生血清學轉換患者的性別、年齡、HBV 基因型、ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。與未實現血清學應答的患者相比，血清學應答患者基線抗-HBc水平更高(P<0.01)。見表1。

二、主要臨床指標與干擾素療效的關系

為了評估各臨床指標預測干擾素治療的療效，采用單因素logistic回歸分析，將性別、年齡、HBV基因型、基線ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA水平和是否在12周發生早期病毒學應答納入模型，結果發現，性別、年齡、HBV基因型、基線ALT、HBsAg、HBeAg、HBV DNA水平與血清學應答沒有相關性，而基線抗-HBc高水平(OR=1.469,95%CI：1.137～1.898,P<0.01)和早期病毒學應答(OR=3.507,95%CI：1.051～11.69,P=0.041)與干擾素治療后48周的血清學應答具有獨立相關性。多因素logistic回歸分析顯示，基線抗-HBc水平是血清學應答的獨立預測因素 (OR=1.831;95%CI：1.299～2.582,P<0.01)。早期病毒學應答也是干擾素治療實現血清學應答的獨立預測因素(OR=2.161;95%CI：1.595～7.851,P=0.024)。見表2。

表1 入組患者的基線臨床特征[M(QR)]

表2 單因素和多因素logistic回歸分析與干擾素療效相關的指標

三、基線核心抗體水平聯合早期病毒學應答對干擾素療效的預測

通過ROC曲線評價基線抗-HBc半定量水平對干擾素初治的慢性乙型肝炎患者48周發生HBeAg血清學轉換的臨床診斷價值，結果發現，血清基線抗-HBc半定量水平的cut-off值為11.6 S/CO時，AUROC最大,為0.72(95%CI：0.59～0.86，P=0.004),診斷敏感度和特異度分別為73.42%和64.71%。同時滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO和早期病毒學應答的21例患者中，9例在干擾素治療48周時實現了HBeAg血清學轉換，HBeAg血清學轉換率最高為42.86%；滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO但未實現早期病毒學應答的11例患者中，2例實現了血清學應答，HBeAg血清學轉換率為18.18%；當實現早期病毒學應答而基線抗-HBc<11.6 S/CO時，HBeAg血清學轉換率為12.12%(4/33)；既不滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO也未實現早期病毒學應答的31例中，HBeAg血清學轉換率為0.06(2/31)。

討 論

聚乙二醇干擾素相比于核苷(酸)類似物的優勢在于有限的治療時程、更高的HBeAg血清學轉換率以及很少發生耐藥突變；而缺點是較高的醫療花費和不良反應。有研究報道，基線抗-HBc定量可以有效預測HBeAg陽性CHB患者接受干擾素或NA治療后的HBeAg血清學轉換[4-6]。然而，這種新型的定量檢測抗-HBc的方法尚未能廣泛應用于臨床，故限制了其預測抗病毒療效的應用[7]。此外，這種基于雙抗原夾心法的酶聯免疫吸附試驗定量檢測抗-HBc的價格遠比傳統的化學發光法半定量檢測抗-HBc昂貴得多。本研究納入初次接受干擾素治療的HBeAg陽性CHB患者96例，采用化學發光法檢測基線抗-HBc半定量水平用來預測干擾素的療效。

本研究結果發現，基線抗-HBc水平和早期病毒學應答均可作為干擾素治療血清學應答的獨立預測因子。基線抗-HBc預測干擾素治療48周發生HBeAg血清學轉換的最佳臨界值是11.6 S/CO，AUROC為0.72，敏感性和特異性分別為73.42%和64.71%。雖然有研究表明，基線HBsAg定量、HBV DNA、治療過程中HBV DNA的動態下降水平和基線ALT水平可以作為HBeAg陽性CHB患者接受干擾素治療后發生血清學轉換的預測因素[8-9]。然而，慢性乙型肝炎是病毒與宿主相互作用的一種疾病，抗病毒治療的效果不僅涉及病毒相關的因素，同時與宿主免疫狀態密切相關。本研究結果發現，基線抗-HBc≥11.6 S/CO且治療12周發生EVR的患者HBeAg血清學轉換率為42.86%，而基線抗-HBc<11.6 S/CO且治療12周未發生EVR的患者，HBeAg血清學轉換率僅為0.06%。表明基線抗-HBc水平聯合治療12周發生EVR能進一步提高干擾素治療48周發生HBeAg血清學轉換的預測價值。研究表明，宿主的細胞免疫應答在控制HBV感染方面有重要作用，特別是CD4+和CD8+T淋巴細胞發揮了核心作用[10-11]。也有研究表明，B淋巴細胞在調節機體免疫應答方面發揮重要重作用[12]。抗-HBc IgM和IgG主要由HBcAg特異的B淋巴細胞產生。而且，B淋巴細胞除了產生中和抗體對抗HBV外，也能夠產生多種細胞因子來抑制HBV復制并調節CD4+和CD8+T淋巴細胞的活性[13]。因此，高基線水平的抗-HBc和治療12周發生的EVR反映了宿主更強的適應性免疫功能[14]，這些可能與抗病毒治療后的HBeAg血清學轉換密切相關。

本研究也有一些局限性。首先，研究的治療結局是HBeAg血清轉換，雖然這只是CHB患者接受抗病毒治療的替代終點，但實現HBeAg血清學轉換對于年輕的CHB患者具有重要意義。其次，相比于雙抗原夾心法的酶聯免疫吸附試驗定量檢測抗-HBc，通過化學發光酶聯免疫分析半定量法檢測抗-HBc，無法準確定量抗-HBc水平，從而限制了預測的準確性和精確性。最后，本研究納入患者數量有限，樣本量偏小，且由于部分患者信息缺失而被排除可能會對研究造成偏倚。

綜上所述，基線抗-HBc聯合治療12周EVR可以預測HBeAg陽性CHB患者接受干擾素治療48周后發生HBeAg血清學轉換。研究對于預測HBeAg陽性CHB患者的血清學轉換、優化患者的抗病毒治療方案、提高臨床治療效果可能產生積極作用。