社區冠心病患者自我管理現狀及影響因素研究

徐衛剛，彭德榮，陳晨，孫朝珺，杜孝奔

《中國心血管病報告2017》數據顯示，近年來我國冠心病患病率呈逐年上升趨勢，推算現患人數為1 100萬［1］。在二級預防中，冠心病管理的本質是慢性病管理，其關鍵在于長期而深入地對患者依從性、疾病認識、健康觀念、生活方式及家庭環境等多方面因素進行引導和干預［2］。研究表明，良好的自我管理能力不但可以改善患者的生活質量，提高患者滿意度和用藥依從性，而且可以提高患者的心功能，降低心血管事件發生率，延長出院后發生心血管事件的時間［3-4］。但與自我管理重要性和必要性相對應的，是我國冠心病患者的自我管理水平依然較低［5-6］。既往研究多關注冠心病患者住院期間的自我管理能力宣教［7］和管理水平調查［8］，針對出院后基于社區層面的冠心病患者自我管理的研究較少。本研究有效調查了236例社區冠心病患者的自我管理水平，并分析其影響因素，從而為制定針對性的管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年4—6月，采用單純隨機抽樣法在上海市彭浦新村街道社區衛生服務中心簽約電子健康檔案內抽取冠心病患者248例。冠心病的診斷標準參照2010年原衛生部發布的衛生行業標準［9］。納入標準：（1）年齡50～75歲；（2）有該轄區戶籍；（3）意識清楚，有較強的語言溝通能力，能夠接受干預指令；（4）生命體征平穩；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中等）；（2）既往有精神疾病史，伴有聾啞、癡呆、癲癇；（3）合并肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病。

1.2 研究方法 對納入患者進行問卷調查，內容包括一般情況問卷、健康促進生活方式評定量表（Health-promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）［10］、冠心病知識和認知問卷（CHD Awareness and Knowledge Questionnaire）［11］、慢性病自我效能量表［12］。共發放問卷248份，回收有效問卷236份，問卷有效回收率為95.2%。

1.2.1 一般情況問卷 由課題組自行設計，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI、吸煙和飲酒情況、冠心病病程、因冠心病入院次數、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、冠狀動脈介入治療（PCI）史、植入支架數量，以及合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥情況。

1.2.2 HPLPⅡ 用以反映和評價冠心病患者的自我管理行為。包括營養（9個條目）、運動和鍛煉（8個條目）、壓力管理（8個條目）、人際關系（9個條目）、自我實現（9個條目）、健康責任（9個條目）6個維度共52個條目。各條目采用Likert 4級評分法，總分52～208分，以52～90分為自我管理行為差、91～129分為一般、130～168分為良好、169～208分為優秀。該量表的Cronbach's α系數為0.943，各維度Cronbach's α系數為0.793～0.872，內容效度指數（CVI）為 0.93［10］。

1.2.3 冠心病知識和認知問卷 由KAYANIYIL等［11］研制，共20個條目，主要涉及冠心病病因、危險因素、癥狀、治療方法等知識。均為判斷題，回答正確計1分，錯誤計0分，總分0～20分，得分越高表明患者冠心病相關知識水平越高。本研究以正確率≥所有患者正確率的平均值為冠心病相關知識水平較高。該量表的Cronbach's α系數為0.84，CVI為0.74。

1.2.4 慢性病自我效能量表 由美國斯坦福大學研發，包括6個條目，條目1～4反映癥狀管理自我效能（疼痛管理、疲乏乏力、自信心），條目5～6反映疾病共性管理自我效能（營養、按醫囑服藥和水鈉攝入）。各條目按“完全沒信心”～“完全有信心”分別計為1～10分。最后計算平均分，得分范圍為1～10分，得分越高表明患者的自我效能越高。該量表的Cronbach's α 系數為 0.91［6］。

本文價值：

（1）冠心病是我國社區常見病，近年來的患病率呈逐年上升趨勢。良好的自我管理有利于提高患者的臨床照護結局和治療效果，但目前相關研究較少。（2）本文有效調查了236例社區冠心病患者的自我管理現狀，發現其自我管理水平較低（僅18.2%被評價為良好），婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、冠心病知識和自我效能是其影響因素。（3）建議組建專業家庭醫生團隊對冠心病患者進行專病管理，對不同疾病階段和不同分類人群進行精細化群組管理。同時，建立與上級醫院的通暢轉診途徑，以為患者提供連續性照護。該研究結果和針對性建議，可以為開展社區冠心病患者健康促進工作提供參考與依據。

1.3 質量控制方法 由家庭醫生團隊的全科醫生及其助理擔任調查員，開始調查前，對調查員進行2次問卷一致性培訓，以保障在采集問卷數據時用語規范、避免差異化。問卷采集選擇預約制，時間定在15：00～17：00。調查時，首先由調查員向納入患者講解調查目的和意義，簽署知情同意書后，調查員采取“一對一、面對面”的方式，應用統一規范用語指導患者規范填寫問卷。如患者有特殊情況不便獨立填寫，由調查員以客觀問答方式詢問患者真實情況并代為填寫，填寫過程中應避免使用暗示性語言。回收問卷時，檢查問卷填寫有無錯誤、遺漏，如有則當場補齊或糾正，以保證問卷完整有效。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，采用雙人雙次錄入；采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析與處理。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，方差齊時，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；方差不齊時，兩組間比較采用t'檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wall秩和檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。患者HPLPⅡ得分與冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關性分析采用Pearson相關分析。患者HPLPⅡ得分的影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病患者的一般情況 236例患者中，男73例（30.9%），女163例（79.1%）；年齡50～75歲，平均年齡（65.5±6.0）歲；已婚199例（84.3%）；家庭人均月收入＜2 500元95例（40.2%），2 500～4 000元121例（51.3%），＞4 000元20例（8.5%）；BMI 19.2～35.7 kg/m2， 平 均 BMI（26.1±3.2）kg/m2；42 例（17.8%）現在仍吸煙，44例（18.6%）現在仍飲酒；冠心病病程1～15年，平均病程（4.7±3.3）年；因冠心病入院次數0～3次，其中入院1次107例（45.3%）；50例（21.2%）有心肌梗死史；冠狀動脈造影次數0～3次，其中未做過134例（56.8%）；有PCI史89例（37.7%）；植入支架數量0～3枚，其中未植入174例（73.7%）；合并高血壓147例（62.3%），合并糖尿病79例（33.5%），合并高尿酸血癥73例（30.9%），合并高脂血癥201例（85.2%）。

2.2 冠心病患者的HPLPⅡ、冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分情況 （1）患者的平均HPLPⅡ得分為（110.9±19.0）分，被評價為自我管理行為差21例（8.9%）、一般172例（72.9%）、良好43例（18.2%），HPLPⅡ各維度具體得分見文獻［13］。（2）患者的平均冠心病知識和認知問卷得分為（14.0±3.2）分，平均正確率為（70.0±15.9）%，冠心病相關知識水平較高（正確率≥70.0%）136例（57.6%）。錯誤率排在前5位的條目分別為：胸痛與冠心病的關系〔67.8%（160/236）〕、運動強度與獲益的關系〔65.7%（155/236）〕、戒煙對冠心病的獲益〔63.6%（150/236）〕、冠狀動脈旁路移植術的作用〔55.5%（131/236）〕、消化癥狀與冠心病的關系〔53.4%（126/236）〕。（3）患者的平均慢性病自我效能量表得分為（6.0±1.3）分。各條目得分分別為：減少疾病采取健康行為信心（6.3±1.6）分、采取自我保健信心（6.2±1.5）分、控制不適的信心（5.8±1.7）分、控制情緒壓抑信心（5.8±1.8）分、控制疲勞的信心（5.9±1.8）分、控制癥狀信心（5.7±1.8）分。

2.3 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較 不同婚姻狀況、家庭人均月收入、飲酒情況、因冠心病入院次數、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、PCI史、植入支架數量患者的HPLPⅡ得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 冠心病患者HPLPⅡ得分與冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，患者的HPLPⅡ各維度得分及總得分與冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分呈線性正相關（P＜0.01，見表 2）。

2.5 冠心病患者HPLPⅡ得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 以HPLPⅡ得分為因變量（賦值：以實際值納入），以婚姻狀況、家庭人均月收入、飲酒情況、因冠心病住院次數、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、PCI史、植入支架數量、冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分為自變量（賦值：婚姻狀況，已婚=1、未婚/喪偶/離異=2；家庭人均月收入，＜2 500元=1，2 500～4 000元=2，＞4 000元=3；飲酒情況，現在仍飲酒=1，既往飲酒、現已戒酒=2，從不飲酒=3；心肌梗死史，有=1，無=2；PCI史，有=1，無=2；其他自變量以實際值納入）。多重共線性診斷結果顯示：回歸方程共線性容差0.297～0.959，方差膨脹因子1.067～3.370，特征值0.027～1.380，條件索引2.474～17.710。多元線性逐步回歸分析結果顯示：婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分是患者HPLPⅡ得分的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 社區冠心病患者自我管理水平欠佳 本研究中，社區冠心病患者的平均HPLPⅡ得分為（110.9±19.0）分，低于萬瓊紅等［14］的基線調查結果，但與謝博欽等［15］的調查水平相似。236例患者中，8.9%被評價為自我管理行為差，72.9%為一般，僅18.2%被評價為良好。提示社區冠心病患者的自我管理水平不佳，社區層面應加強健康教育、提升管理水平。值得注意的是，本研究調查社區周圍3 km以內即坐落三級甲等醫院、二級甲等醫院各一所，患者就醫及住院均較為方便。因此，分析患者自我管理水平低的主要原因為：冠心病是在多重危險因素長期作用下導致的慢性非傳染性疾病［16］，其發病后無法僅依靠數次門診或者住院來完成診療過程，而是需要長期規范的疾病管理［17］。這也提示，在社區層面加強健康促進是非常必要的，且就現狀而言，患者的自我管理水平有較大的提升空間。

3.2 社區冠心病患者冠心病相關知識水平尚可 患者的平均冠心病相關知識和認知問卷得分為（14.0±3.2）分，其中57.6%被評價為知識水平較高。根據各條目得分，發現患者對吸煙、運動、PCI、飲食與冠心病的關系及冠心病起因有初步了解，但對于動適宜強度、戒煙獲益、具體癥狀鑒別、具體藥物相關知識尚有欠缺。因此，在開展健康宣教時應側重于對此類相關知識進行強化。

3.3 社區冠心病自我效能欠佳 患者的平均慢性病自我效能量表得分為（6.0±1.3）分，反映疾病共性管理自我效能（減少疾病采取健康行為信心、采取自我保健信心）的得分高于癥狀管理自我效能（控制疲勞、不適、情緒壓抑、癥狀的信心）。這提示，社區冠心病患者可能對除藥物治療外的保健、食療等信息更加關注。

3.4 冠心病自我管理行為的影響因素

3.4.1 婚姻狀況 多元線性逐步回歸分析結果顯示，婚姻狀況是冠心病患者HPLPⅡ得分的影響因素，這與王祥等［18］對山東省2 157例老年冠心病患者的研究結果相似。冠心病患者的社會支持程度與自我管理行為呈正相關［19］。在我國傳統文化中，婚姻關系是重要的人際關系，配偶是冠心病患者最親密、最主要的照護者和支持者。相對于未婚、喪偶、離異的患者而言，已婚患者得到的來自配偶的各方面支持較多。配偶不僅能給予其共情、聆聽，還可以根據自身客觀立場和知識，給予患者建議、指導、關心與幫助，從而督促并監督患者建立、維持良好健康行為［20-21］。相對應的，社區醫生在開展健康宣教時，應特別關注無伴侶人群，積極幫助其建立更廣泛的社會支持系統，這是改善其自我管理行為的重要部分。

表2 冠心病患者HPLPⅡ得分與冠心病知識和認知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of HPLPⅡ scores，CHD Awareness and Knowledge Questionnaire scores，and SECD6 scores among patients with coronary heart disease

3.4.2 心肌梗死史 急性心肌梗死是冠心病兇險而極端的發病方式，有心肌梗死史是患者自我管理行為的危險因素。可能原因為：（1）對于老年患者而言，無論是既往無預兆還是已有既往不適病史，急性心肌梗死發作過程中的瀕死體驗都對其心理產生了嚴重影響；（2）心肌梗死發生后的診療和PCI術經歷，對患者固有認知和生活習慣有很大的改變和重塑作用；（3）急性心肌梗死患者的自我感受負擔重［22］，由于發病后日常生活活動能力下降，其不但要承受疾病本身痛苦和高額醫療費用產生的壓力，還要面對配偶或子女放下工作、社交等正常生活來院照顧的強烈心理愧疚感。

表3 冠心病患者HPLPⅡ得分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of factors influencing HPLPⅡ scores of patients with coronary heart disease

表1 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

表1 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

注：HPLPⅡ=健康促進生活方式評定量表，PCI=冠狀動脈介入治療；a為t值，b為F值，c為采用Kruskal-Wall秩和檢驗所得χ2值，d為t'值

一般情況 例數 H P L PⅡ得分 檢驗統計量值 P值 一般情況 例數 H P L PⅡ得分 檢驗統計量值 P值性別 1.4 6 0 a 0.1 4 0 因冠心病入院次數（次） 8.4 4 2 c 0.0 3 7男7 3 1 1 3.6±1 8.7 0 6 8 1 1 7.4±2 1.6女1 6 3 1 0 9.7±1 9.1 1 1 0 7 1 0 8.4±1 7.4年齡（歲） 0.1 7 0 b 0.8 4 9 2 4 4 1 0 8.1±1 8.0 5 0～6 0 4 3 1 1 0.5±1 9.3 3 1 7 1 0 7.7±1 5.8 6 1～7 0 1 4 0 1 1 0.5±1 9.7 心肌梗死史 3.5 6 2 d 0.0 0 5 7 1～7 5 5 3 1 1 2.2±1 7.2 有 5 0 1 0 3.7±1 6.6婚姻狀況 1 4.6 6 3 c 0.0 0 2 無 1 8 6 1 1 3.5±1 9.6已婚 1 9 9 1 1 3.6±2 0.1 冠狀動脈造影次數（次） 1 5.7 1 3 c 0.0 0 1未婚 7 9 9.6±6.4 0 1 3 4 1 1 5.7±2 1.0喪偶 2 5 9 9.2±7.8 1 6 7 1 0 8.1±1 6.2離異 5 1 0 1.4±1 3.9 2 2 6 1 0 1.8±1 4.7家庭人均月收入（元） 8.6 4 8 c 0.0 0 3 3 9 1 0 1.1±7.7＜2 5 0 0 9 5 1 0 7.5±1 7.5 P C I史-3.2 4 3 d 0.0 0 2 2 5 0 0～4 0 0 0 1 2 1 1 1 4.9±2 0.1 有 8 9 1 0 6.5±1 6.4＞4 0 0 0 2 0 1 0 2.4±1 2.8 無 1 4 7 1 1 4.4±2 0.5 B M I（k g/m 2） 0.1 9 0 b 0.8 2 7 植入支架數量（枚） 9.2 0 7 c 0.0 2 7 1 9.2～2 3.9 6 0 1 1 0.4±1 9.0 0 1 7 4 1 1 3.4±2 0.0 2 4.0～2 7.9 1 0 7 1 1 0.4±1 8.0 1 4 0 1 0 5.6±1 7.5 2 8.0～3 5.7 6 9 1 1 2.0±2 0.6 2 1 1 1 1 4.8±1 8.3吸煙情況 4.4 1 6 c 0.1 1 0 3 1 1 9 8.8±6.3現在仍吸煙 4 2 1 1 0.1±2 2.0 合并高血壓 1.1 7 2 a 0.2 5 2既往吸煙、現已戒煙 8 2 1 0 7.5±1 6.3 有 1 4 7 1 1 2.6±2 0.0從不吸煙 1 1 2 1 1 4.8±2 0.1 無 8 9 1 0 9.6±1 8.4飲酒情況 6.2 2 4 c 0.0 4 4 合并糖尿病 0.0 3 9 a 0.9 6 9現在仍飲酒 4 4 1 0 6.5±1 8.4 有 7 9 1 1 1.5±2 1.1既往飲酒、現已戒酒 6 4 1 0 8.6±1 6.9 無 1 5 7 1 1 1.4±1 8.6從不飲酒 1 2 8 1 1 4.5±2 0.5 合并高尿酸血癥 -1.1 1 1 a 0.2 5 3冠心病病程（年） 1.7 1 3 c 0.6 3 6 有 7 3 1 0 9.3±2 0.5 1 4 4 1 0 8.7±1 5.9 無 1 6 3 1 1 2.4±1 8.9 2～5 1 1 4 1 1 2.9±2 0.6 合并高脂血癥 0.4 5 4 a 0.6 7 0 6～1 0 6 4 1 1 0.3±1 9.5 有 2 0 1 1 1 1.7±1 9.7 1 1～1 5 1 4 1 1 3.8±2 0.0 無 3 5 1 1 0.1±1 8.0

3.4.3 冠狀動脈造影次數 冠狀動脈造影次數是患者HPLPⅡ得分的影響因素，未做過冠狀動脈造影的患者平均HPLPⅡ得分較高，造影次數較多者的HPLPⅡ得分較低。表明社區冠心病患者在發病過程中，多次住院行造影與其自我管理行為相關，越是不注重自我管理，其遵醫行為和對藥物的依從性就越差，進而加速了疾病進程，導致接受的進一步診療越多。有研究證實，屈服是PCI患者面對疾病的主要應對方式，而造影次數越少，屈服應對得分越低，應對方式偏向于更加積極［23］。

3.4.4 冠心病相關知識和自我效能 患者的冠心病相關知識、自我效能與自我管理行為呈正相關，二者是患者自我管理行為的影響因素，與既往研究結果一致［24-25］。經研究證實，在醫學、情緒及日常生活維度，冠心病患者的管理相關知識均是其管理行為的影響因素［26-27］。自我效能是預測患者健康行為的強預測指標［28］。BANDURA［29］認為，良好的自我效能能夠充分發揮患者自身優勢，當面對挑戰或困難時，患者能夠更肯定、積極、自信地去面對。也就是說，社區冠心病患者的自我效能越高，其自我管理行為越強。建議從以下幾個方面來提高冠心病患者的相關知識水平和自我效能：（1）社區衛生服務中心應組建專業的家庭醫生團隊對冠心病患者進行專病管理，同時與上級醫院建立“綠色通道”和通暢的轉診途徑，以保障患者在疾病的任何階段都處在全科-專科的持續性診療和照顧下。（2）對于不同疾病階段（冠心病穩定期、住院期間、出院后）和不同分類人群（有無急性心肌梗死、有無PCI史）進行精細化群組管理，給予不同等級的疾病知識宣教和注意事項指導。（3）定期組織患者溝通會，讓部分自我管理行為好的患者“現身說法”，以示范效應對管理行為弱的患者進行正面強化，激發其信心，讓其能夠效仿并獲得支持。

綜上所述，社區冠心病患者的自我管理水平較低，已婚、無心肌梗死史、冠狀動脈造影次數少、冠心病相關知識水平和自我效能高的患者自我健康管理水平較高。建議社區衛生服務中心組建專業的家庭醫生團隊對冠心病患者進行專病管理，并從多方面重視和強化冠心病知識普及宣教，從而提高患者的自我管理水平。本研究的局限性在于：為較小樣本的單中心研究，結論僅能反映區域內冠心病患者的部分維度，尚需更大樣本量的數據支持，這也是本研究組下一步的工作方向。

作者貢獻：徐衛剛、彭德榮進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；陳晨、孫朝珺進行數據收集與整理；徐衛剛進行統計學處理、論文撰寫及修訂；彭德榮、杜孝奔負責文章的質量控制及審校；杜孝奔對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

編后語：

目前，與行為生活方式密切相關的慢性病已經成為主要疾病負擔，對行為和疾病的自我管理、對醫生建議的依從性，成為患者健康管理的核心。因此，很多學者支持“居民健康的‘守門人’是居民自己”這一觀點。成功的慢性病管理，關鍵在于居民對自身行為生活方式改變的感知與踐行。因此，一方面開展患者自我管理相關研究十分必要，另一方面我們應該對全科醫生工作在預防、減少、控制慢性病方面的作用有合理預期。正如本文，通過調查發現社區冠心病患者的自我管理處于較低水平，影響因素包括婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動脈造影次數、冠心病知識和自我效能。作者基于研究結果，結合社區衛生服務的具體情況，確定了本社區健康促進的重點人群，同時建議在社區層面建立冠心病專病管理家庭醫生團隊，針對不同疾病階段和不同分類人群進行精細化群組管理。應該鼓勵并支持全科醫生基于社區居民開展研究，用研究結果指導臨床實踐，這種從理論到實踐的轉化有利于全科醫生幫助居民守好“健康之門”。