勝任力為導向的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價體系分析

蔣婧瑾，陳韶華，2*

全科醫(yī)學是基層醫(yī)療、初級衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎，黨中央、國務院歷來高度重視全科醫(yī)生隊伍建設。我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）工作自2000年試點以來發(fā)展迅速，2013年國家七部委聯(lián)合發(fā)布的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的

指導意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）為全科專業(yè)住培走入健康發(fā)展軌道提供了強有力的契機。2016年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調要求樹立大衛(wèi)生、大健康觀念，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模P注生命全周期、健康全過程，把健康“守門人”制度建立起來［1］。2017年，黨的十九大報告明確要求“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”［2］。2018年初我國頒發(fā)《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），提出加強全科醫(yī)學建設的重要改革舉措。因此，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生至關重要，而把好培訓質量關則是重中之重。

1 我國全科專業(yè)住培現狀

2011年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）中明確要求將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科專業(yè)住培。目前我國住培細則要求全科醫(yī)學住院醫(yī)師在綜合醫(yī)院臨床科室輪轉27個月，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與專業(yè)公共衛(wèi)生機構實踐6個月。2014年全面啟動住培后，全國共招收全科醫(yī)學住院醫(yī)師1.3萬人。全科專業(yè)住培是我國培養(yǎng)高質量全科醫(yī)生的主要渠道，而考核評價是住培的核心環(huán)節(jié)。

2 建立全科醫(yī)學住培考核體系的意義

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出全科醫(yī)學住院醫(yī)師需具備6項勝任力（患者照護、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的實踐），并開發(fā)和實施各專科基于勝任力住院醫(yī)師教育評價框架——Milestone評估框架體系［3］。Milestone評估框架體系可以反映學員每個核心能力的知識、技能、態(tài)度等的水平，動態(tài)評估每個住院醫(yī)師的學習成長過程。目前我國全科專業(yè)住培的考核體系主要包括過程考核（日常考核、出科考核、年度考核）和結業(yè)考核，尚缺乏統(tǒng)一的、詳細的全科住培考核評價標準，因此探索一套有效且便于推廣的全科醫(yī)師培訓評價體系意義重大。

3 全科專業(yè)住培形成性評價和終結性評價

教育教學評價按照目的不同通常分為形成性評價和終結性評價。形成性評價是教學過程中的評價，而終結性評價是教學活動結束后的評價。本文結合全科醫(yī)學住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標、要求和細則，對目前國內外常用的全科專業(yè)住培的評價體系進行綜述分析。

3.1 形成性評價 形成性評價是在教育訓練過程中對活動本身的評價，其評價貫穿整個過程且可以調節(jié)教育行為，強調受訓者和指導老師的溝通評估，根據反饋的信息實現對培訓過程的調控，以提高培訓的效果，不以區(qū)分評價對象的優(yōu)良程度為目的，不重視對被評對象進行分等鑒定。因此，形成性評價在全科專業(yè)住培過程中應用非常廣泛。

常用的形成性評價方法有：迷你臨床演練評估（mini-CEX）、臨床操作技能評估（DOPS）、自我評價、患者調查、訪談、直接觀察法、口試、筆試、360度評價、各種反饋等。下文主要介紹mini-CEX、DOPS等兼有教學和考評功能的形成性評價模式。

3.1.1 mini-CEX mini-CEX是1995年由美國內科學委員會推出用于評估住院醫(yī)師臨床技能的一套具有教學和評價功能的工具，強調的是有重點的評價。

方法：可由1位指導老師、1位學員和1位共同診治的患者，選擇合適的時間和地點，學員在15～20 min內進行重點診療行為，而指導教師在直接觀察學員與患者的互動后，給予評分，并作出5～10 min的反饋，包括醫(yī)學生表現優(yōu)秀的地方、需改進及注意的事項，并提出學生繼續(xù)學習的方向、介紹醫(yī)學進展等，以達到教學及評估的目的。mini-CEX根據ACGME 6大核心能力［4］設定7大考核指標：醫(yī)療面談、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、咨詢技巧、組織效能、整體能力。每個項目采用9級評分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優(yōu)秀（見表1）［5］。

用途：mini-CEX適用于臨床教師直接觀察全科醫(yī)學住院醫(yī)師的各項臨床技能，如病史采集、體格檢查、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等。優(yōu)點和缺點：mini-CEX的優(yōu)點在于即時反饋、操作方便、考教結合、測評信度高。有效的反饋是做好全科醫(yī)學臨床教學的根基，可以強化正確的行為、糾正錯誤行為并識別有待提高的領域。mini-CEX的缺點在于評分有一定的主觀性，缺乏一致性［6-7］。

表1 mini-CEX評分表Table 1 Score table of mini-Clinical Evaluation Exercise

3.1.2 DOPS DOPS是最早為英國皇家內科醫(yī)師學會設計，用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能。

方法：可由1位指導老師、1位學員和1位患者，選擇合適的時間和地點，學員在15～20 min內進行技能操作，指導教師在直接觀察學員的操作后，根據學員實際水平給予評分，并作出5～10 min的反饋，詢問受評者的自我評價、指出下次如何做及如何改進［8］。DOPS的11個評分項目涵蓋了ACGME提出的住院醫(yī)師6大核心能力，主要由基本信息、測評項目、反饋意見、雙方滿意度等四部分組成。每個項目采取9級評分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優(yōu)秀（見表2）［9］。

用途：DOPS適用于全科醫(yī)學住院醫(yī)師的心電圖操作、各類穿刺、插管、換藥、清創(chuàng)縫合等技能考核。優(yōu)點和缺點：DOPS的優(yōu)點在于操作與反饋相結合、可評估實際操作的細節(jié)、簡便易行，缺點在于僅就操作能力做出評估、主觀因素可能導致誤差。

3.1.3 其他 如直接觀察法、患者調查、360度評價等可以評估全科醫(yī)學住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力；口試、筆試可以評價住院醫(yī)師的醫(yī)學知識能力；臨床工作審核或各種評分量表可以評價住院醫(yī)師照護能力；模擬方法可以評價住院醫(yī)師應急能力和團隊合作能力、領導力等。

目前我國全科專業(yè)住培往往重視終結性評價考核，較少進行形成性評價，不利于對學員的動態(tài)評估，應該對師資進行統(tǒng)一培訓，推廣帶教過程中的形成性評價的設計和實施。

3.2 終結性評價 終結性評價是在教學活動發(fā)生后關于教學效果的判斷，適用于判斷受訓者是否具備社區(qū)衛(wèi)生工作的能力以及是否達到合格全科醫(yī)師水平，與分等鑒定、做出關于受教育者和教育者個體的決策、做出教育資源分配的決策相聯(lián)系。

全科專業(yè)住培的終結性評價有國家醫(yī)師資格考試（臨床醫(yī)學類）和住培結業(yè)考核。從考試形式看，兩者均有理論考試和臨床技能考試，而臨床技能考試則采用客觀結構式臨床考核（OSCE）。

OSCE采用多站式考核方式，采用標準化病人、虛擬病人、計算機模擬等手段，根據設計好的案例模擬真實醫(yī)療環(huán)境中接診情境，全面評估住院醫(yī)師的綜合臨床能力和職業(yè)素養(yǎng)。OSCE由英國Dundee大學的HARDEN R博士1975年首創(chuàng)，由于OSCE將考試從理論知識轉向范圍更廣的臨床技能，重視被試與患者的互動，并通過一致的評分標準有效避免評分者主觀差異，在全世界得以普遍應用。1990年加拿大成為第一個將OSCE納入醫(yī)師執(zhí)照考核的國家，2004年美國把OSCE納入醫(yī)師執(zhí)照考核［10］。

方法：OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中每個醫(yī)學院、醫(yī)院、醫(yī)學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。設置10～20個考站，每站時間5～20 min，由考官或標準化病人對考生進行評價。如浙江省住培臨床實踐技能結業(yè)考核［11］設置了6個大站9個小站，包括臨床結果判讀、病人接診、醫(yī)療文書書寫、臨床思維與決策、基本技能操作、專科技能操作，重點考核全科醫(yī)學住院醫(yī)師對相關疾病的獨立診治能力，而溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)判斷則包含在各站內。

用途：OSCE適用于評估結業(yè)時全科醫(yī)學住院醫(yī)生是否達到培訓標準。另外，OSCE也可用于過程考核如年度考核，作為形成性評價的方法，衡量是否達到某一階段內的培訓目標。

優(yōu)點和缺點：OSCE的優(yōu)點在于模擬真實的醫(yī)療場景、可考察全面的臨床能力、測試結果減少誤差，缺點在于需要人力投入、價格昂貴、場地要求高、無實時反饋。

其他：近年來國內外醫(yī)學教育專家不斷探索畢業(yè)后醫(yī)學教育的評價手段，提出將年度OSCE視為終結性評價和形成性評價的結合［12］，綜合各項考核成績評估全科醫(yī)學住院醫(yī)師的各項臨床勝任力，向住院醫(yī)師反饋考核評估結果，讓住院醫(yī)師對帶教老師進行評估，幫助課程改進提高，并對住院醫(yī)師制定個性化有針對性的培訓方案，循序漸進地提高培訓效果。

我們認為，無論是形成性評價，還是終結性評價，其目的在于評價中發(fā)現問題，以評促學、以評促教、以評促健、以評促考，提高住培的崗位勝任力的全面培養(yǎng)。

4 小結

考核評價是住院醫(yī)師培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)和主要內容，目前國內全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓尚缺乏系統(tǒng)、全面的評價指標體系，教學和培訓效果的反饋有待加強和完善。本文介紹的全科專業(yè)住培的形成性評價和終結性評價方式有助于全科專業(yè)住培的教學質量進步提高。借鑒美國ACGME全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目，結合我國當前實際情況，建議在全科專業(yè)住培階段，根據臨床輪轉教學需求和特點，從職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終生學習這些核心勝任力出發(fā)，制定出一套全國統(tǒng)一的全科專業(yè)住培評價體系。應用mini-CEX、DOPS、OSCE等作為形成性評價，OSCE作為終結性評價，進行全方位考核，提高培訓質量。學員通過“學習-評價-反饋-再學習”的過程，從被動接受評價轉變?yōu)樵u價的主體和參與者，及時了解自己階段性的進步和不足，增強學習的信心和動力，激發(fā)了學習興趣，保證了學習效果，培養(yǎng)了學生實際臨床決策能力；教師收到學員的反饋，掌握學員的動態(tài)，了解學員的需求，及時調整教學方案和教學方法，對每個學員的具體情況表示肯定，提出建議，給予指導，確保教學質量，最終培養(yǎng)出能勝任崗位的全科醫(yī)學人才，推動全科醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展。

作者貢獻：陳韶華負責文章的構思與設計、論文的修訂和審校；蔣婧瑾負責文章資料的搜集、整理并撰寫論文。

本文無利益沖突。