阻礙全科學員注冊為全科醫生的影響因素調查研究

王榮華，李云濤，季國忠*，袁秦波，魯雪梅，安錦慧

慢性病已成為我國頭號健康威脅，如不積極應對，慢性病泛濫將對我國經濟/社會產生巨大的負面影響［1］。全科醫生（general practitioner，GP）是居民健康的守門人，在慢性病防治中的重要性得到國際認可［2］。英、美等國家GP/家庭醫生數量占醫生比例的30%以上，有的甚至接近50%，我國目前僅占7.5%［3］，數量嚴重不足。為加快提升GP數量，我國政府出臺了《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，提出以“5+3”為主體、“3+2”和轉崗培訓為補充的GP培養模式［4］。期望到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的GP，到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的GP，基本滿足健康中國建設需求。最新數據表明，截至2017年底，我國已培養25.3萬GP，每萬人擁有GP 1.8人［3］。

然而，培養的25.3萬名合格的GP中，真正注冊全科專業的醫生只有9.8萬人，僅占總培養人數的38%［3］，來自云南省的一項調查提示70.2%（216/300）的全科學員不愿注冊為GP［5］。阻礙醫學生從事GP職業的原因還不清楚，進一步調查相關原因是必要的。本研究希望通過對全科學員的訪談，收集學員從事全科醫學事業的顧慮，科學歸納出影響全科學員不愿注冊GP的原因，并提出相應的建議，以供決策參考。

1 對象與方法

1.1 研究地點與對象 南京醫科大學第二附屬醫院是江蘇省衛生健康委員會直屬的三級甲等綜合醫院，屬于國家衛生健康委員會（原衛生部）GP培訓基地，自2010年起，每年都會承辦江蘇省南京市全科專業住院醫師規范化培訓理論學習研修班，期間南京市即將畢業的全科專業學員全部需要在此集中學習全科醫學相關的理論課程。選擇2018年10月在南京醫科大學第二附屬醫院進行理論培訓的全科學員作為研究對象。

1.2 研究方法 個別訪談法：訪談對象的樣本量采用方便抽樣，并根據“動態抽樣”和“信息飽和”原則，即邊收集資料邊分析，當下一個訪談對象不能提供更多有用的信息時，表示信息已飽和，停止繼續抽樣。訪談前將告知調查的目的，征詢調查對象的同意。每個學員訪談時間約為15 min，文字記錄材料采用當場記錄和事后補充的方法。訪談主題為：影響你從事全科醫生的顧慮有哪些？

1.3 質量控制 參與訪談的主持人事先進行培訓，主要學會傾聽技巧，當學員離題時能及時引回話題，不過多討論，盡量把時間讓給學員表達。每天訪談不超過2人，訪談后即刻回憶，并認真補充和整理材料，保證資料的完整性和有效性。材料由小組內成員多人分別分析，之后討論統一后提煉出訪談的主題。

本文提示：

（1）本研究通過對部分南京市即將畢業的在培全科學員訪談，歸納了阻礙全科學員注冊全科醫生專業的五大層面因素；（2）分析出“全科學員認為：全科醫學在中國短期內不能得到‘質’的發展，是阻礙其注冊全科醫生職業的根本原因”；（3）建議通過增加政府財政提高全科醫生收入、利用專業課實行多種授課形式及聘請基層全科醫生來快速提高全科學員專業認知、合理配置衛生資源、為全科醫生打好工作平臺等方面提升學員注冊全科醫生的意愿，為衛生決策提供參考依據。

局限性：

首先，本研究的調查對象只覆蓋了南京地區，證據的外推性有限；其次，本研究歸納的五個層面可能存在一定的主觀性，且調查對象為方便抽樣，需要證據級別更高的隨機性研究給予驗證。

2 結果

2.1 訪談學員情況 共訪談25名全科學員，訪談第22名學員時，信息開始重復，之后繼續訪談了3名學員，未有新的信息，停止訪談。其中男14名，女11名；年齡21～40歲，平均年齡（26±4）歲；“5+3”學員12名，“3+2”學員8名，轉崗學員5名。

2.2 訪談結果 對訪談資料總結分析后，歸納出阻礙全科學員注冊GP的5個層面因素，分別如下：（1）衛生政策層面；（2）服務接收者層面；（3）GP職業層面；（4）GP培養體系層面；（5）專業認知層面（見圖1）。

2.2.1 衛生政策層面：執行效果缺乏創新和配套政策未完善

2016年我國出臺了家庭醫生簽約服務制度指導意見［6］，旨在引導GP對居民提供連續性、綜合性、可及性的健康管理服務，為我國GP指出職業方向。然而，目前簽約服務沒有統一的服務規范（a1），不少社區衛生服務中心的管理者將簽約服務內容設計的與公共衛生服務內容一致，全科學員認為這樣是公共衛生的翻版，沒有創新（a2），且公共衛生工作缺乏技術含量（a4），容易導致臨床技能下降，有學員稱：“自己一年12個月，10個月都在做公共衛生，荒廢了臨床技能”（a3）。

在家庭醫生簽約服務的配套政策方面，全科學員也有所擔憂。GP要發揮“健康與費用”守門人的作用，基層首診在其中扮演了非常重要的角色，其使就診者不能越過GP到上級醫院就診，從而保證了GP有足夠的就診者，有利于家庭醫生簽約服務的施行。學員們認為沒有實施基層首診制度，GP沒有優勢，不利于對居民實施健康管理和簽約服務的推行（a7）。

“病人可以自由的選擇去哪家醫院就診，這樣GP沒有優勢，病人肯定會優先選擇大醫院”（a5）。

此外，國家基本藥物制度內涵蓋的藥物種類較三級醫院少也是全科學員關注的問題，學員擔心自己到了社區，會因為缺乏藥物，導致患者的流失，也會降低居民對GP的信任感。

“社區很多藥品都受限，病人來了之后，要求用他們在三甲醫院用過的藥，社區沒有，包括抗生素，我有能力，但卻不能用在病人身上”（a6）。

2.2.2 服務接受者層面：健康素養不高和信任度差 居民健康的維護，一方面需要醫生的幫助，另一方面更需要自己有保健意識，這樣才能有好的健康管理效果。不少訪談者談到了對于居民健康素養的擔憂，認為居民缺乏健康意識（b2），主動性差，不會配合GP工作（b3），短期內GP的工作較難取得好的進展，在居民面前感受不到尊嚴。目前居民對GP的信任度也差（b6）。

“很多病人需要給禮品或錢才來體檢，他們沒有意識到自己需要定期檢查，我得求著居民來我的單位隨診，GP很沒尊嚴”（b1）。

2.2.3 GP職業層面：吸引力有待提高 GP職業收入、社會認可度、職業發展道路等似乎是全科學員選擇從事全科醫學事業的重要影響因素。尤其在職業收入方面，是大多數訪談者最關心的因素。收入低已成為GP隊伍壯大最大的“絆腳石”。不少全科學員認為社區工作負擔繁重，既要從事醫療服務，也要承擔公共衛生任務，收入卻比其他學科的醫生低，個人價值不能得到體現。一位學員談到：“GP既沒錢，又沒有地位，工作還累，誰愿意當？”（c1）。

除收入外，職業發展道路不清晰也是全科學員擔心的方面，雖然政府把GP定位為居民“健康與費用”的守門人，并把家庭醫生簽約服務作為GP未來的職業方向，但家庭醫生簽約服務如何去實施，才能達到好的效果，目前還在探索。全科學員擔心如果自己注冊了GP，將來承擔的主要工作會“輕臨床、重公衛”，在社區待的時間長了，臨床技能得不到提高，甚至會下降（c7）。

“家庭醫生簽約服務是個好政策，但沒有人教我具體怎么去實施，國家也沒給出具體的方案”（c10）。

全科學員也表達了目前GP社會地位和認可度不高的擔憂。當前，我國GP很多并沒有經過正規的培訓，服務能力不強，居民以往一直把GP當作“赤腳醫生”，社會地位并不高，GP的重要性不被認可。

“GP的能力并不被居民認可，在百姓看來，GP屬于低端的醫生，只是把我們當成一個‘開藥機器’”（c2）。

此外，社區硬件設施不完善也影響了全科學員的選擇。部分學員談到大型醫療設備、精密儀器一般設置在三級醫院，社區的檢查儀器一般只有血尿便常規、胸片、心電圖等，缺乏CT、核磁等檢查設備，導致GP有時很難一次性給患者做出最終的診斷，有時為了一次診斷，患者需要在社區和綜合醫院來回跑好幾趟，給患者帶來了麻煩（c5），造成患者流失。對此，一位全科學員談到：“病人找你看病，不僅僅是因為你的醫療技術好，還希望你能一次性給他明確的診斷，不需要多個地方來回跑，而明確的診斷往往需要借助輔助的醫療設備”（c4）。

2.2.4 GP培養體系層面：缺乏有效的培養模式 自2009年新醫改以來，我國開始重視全科醫學的發展，但直到現在仍未形成系統有效的GP培訓模式，培訓師資主要來自三級醫院及?？漆t院，其并不了解基層需求，容易造成學與用的脫節現象［7］，GP對繼續醫學教育師資、形式和內容的滿意度均處于較低的水平［8］，培訓成效難以顯現，質量有待提高［9］。學員們擔心當前的培訓師資較難培養出合格的GP隊伍，全科醫學學科建設短時間內難以有進展（d6），認為目前還不是從事全科醫學職業的最好時機。

“現在缺乏優質的全科帶教老師，很難培養出合格的GP，我現在不知道未來自己要做什么，更不知道在規培時，學習哪些知識對我將來有幫助，覺得全科醫學在中國短時間內難以得到發展”（d2）。

此外，學員也擔心進入社區后，社區醫院管理者會有較多無針對性的培訓要求，一邊是繁重的臨床工作，一邊還要求學習中醫、心理咨詢師、健康管理師、營養師等課程，把GP當成“全能醫生”培養（d3）。

2.2.5 專業認知層面：職業自我認同感不強 GP是醫療體系內重要的組成部分，是居民健康的第一道防線，在慢性病管理、疾病預防等方面發揮了巨大的社會價值。但訪談發現，部分全科學員沒有理解到這點，缺乏職業認同感，仍以傳統?？扑季S看待全科醫學的價值。有學員認為自己的價值在于當“轉診醫生”或“開藥醫生”（e4），并覺得當GP沒有成就感，比如他們會說“一個心肌梗死的病人不會來找GP”（e3）。有些學員談到現在申請課題基金需要高質量論文，但在社區較難寫出高質量論文，晉升職稱困難，GP很難成為“學術大伽”（c6）。

圖1 全科學員認為“中國全科醫學短期內無法取得‘質’的發展”的理論框架Figure 1 The theoretical framework of ‘China's general practice cannot achieve a qualitative development in a short period of time’

3 討論

3.1 全科學員認為“全科醫學在中國短期內無法取得‘質’的發展”是阻礙其注冊GP的根本原因 全科醫學在中國具有廣闊的發展前景，但目前仍存在較多問題。本研究從全科學員角度，歸納出了影響全科學員從事GP職業的5個層面因素，這些問題短期內較難決解。

在衛生政策層面，政府制定了家庭醫生簽約服務制度，指明了GP未來的職業方向是提供連續性、綜合性、可及性的健康管理服務，但并未能給出具體的實施方案，這項制度的成熟仍需要時間去探索實踐，雖然國際上有較為成熟的健康管理方案可以借鑒，但應慎重，因各國文化、經濟等存在差異。基層首診制度雖然有利于家庭醫生簽約服務制度，但由于當前GP的專業素養未達到基層首診的要求，因此，基層首診制度目前還無法強制執行。

居民的健康素養與衛生政策、社會經濟、文化、教育水平等因素有關，根據最新的普查結果，2016年中國總體居民健康素養水平仍然較低，達標率為11.58%，較2015年的10.25%提高1.33個百分點，即使按照中國“2030計劃”居民健康素養達標率30%的目標，仍是偏低［10］?？梢钥闯?，中國居民的健康素養提升較慢，短期內無法實現質的飛躍。

GP的培養是系統工程，目前，中國的全科師資隊伍大多來源于三級醫院，基層單位較少，且缺乏統一的標準和專業認證機構，師資培訓不規范。社區教學培訓基地沒有得到重視，社區帶教老師缺乏帶教技能，師資隊伍薄弱，GP的培養模式還需探索［8］。

而全科學員專業認知水平不足也可能與當前的全科師資有關，?？漆t生可以給全科學員傳授豐富的專業知識，但全科學員更應該了解全科醫學的價值，尤其在疾病預防、慢性病管理方面。但三級醫院的帶教師資很難將這些傳授給全科學員，傳授的大多為專科的知識［11］，令全科學員向往?？苾r值，而對全科醫學的職業認同感不強。

以上問題的存在降低了全科職業的吸引力，如家庭醫生簽約服務實施模式未解決，使得GP職業發展道路不清晰；有效的GP培養模式未建立，GP的專業素養得不到提升，也就無法得到社會認可，全科學員也不能理解全科職業在醫療體系內所扮演的重要性和獨有的價值，職業的自我認同感不能得到提高；GP做的健康管理服務，需要居民的積極配合，如果居民健康素養不高，那么GP工作會進展艱難。因此，雖然全科醫學在中國發展前景廣闊，但由于這些問題短時間內無法得到解決，加上目前GP工資較低，使全科學員對從事GP職業產生了退意，正如有學員表述：全科醫學在中國的發展需要幾十年，現在肯定發展不起來（c11）。綜上可以得出，全科學員認為“全科醫學在中國短期內不能得到‘質'的發展”，是阻礙其注冊GP職業的根本原因。

3.2 現階段提升全科學員注冊GP職業意愿的建議 雖然衛生政策的完善、居民的健康素養、GP的培養體系建設等問題一時間較難解決，但當前或許可以通過提高GP收入、提升學員的職業自我認同感及打造好GP工作平臺等方法來加強全科學員注冊GP的意愿。

3.2.1 提高收入是加強學員注冊GP意愿最直接有效的方法訪談中，“收入低”這個詞出現的頻率最高，幾乎每個學員都表達了對這個問題的擔憂?！板X景”已是全科學員最為關注的問題［12］。一項最新調查表明，全科醫學生對職業持消極態度主要體現在收入層面［13］。經濟發達東部地區的GP注冊率高于經濟欠發達的中西部地區（截至2017年底，東部、中部、西部地區每萬人GP數分別為2.42、1.46和1.33）［3］，但有研究表明，注冊率與經濟社會發展水平無關聯，而與政府衛生投入有關，這可能與經濟發達地區的政府有更多資金投入在GP待遇上，從而吸引全科學員注冊［13］。因此，當前階段，通過政府投入，提高GP的收入水平，讓其個人價值得到體現，是提高GP注冊率的有效方法。

3.2.2 培養全科學員的專業認知提升其對全科醫學職業的信心 有調查發現，處于全科方向研究生階段的學員對全科醫學職業的信心最高［14］。可能的原因在于這部分人群對中國全科醫學的發展動態較為熟悉，專業認知較高。自2009年以來，中國加大了GP的培養，制定了許多有利于GP發展的政策，將GP定位為居民健康與費用的“守門人”，而非轉診醫師或開藥醫師。按照中國“2030計劃”，每萬人擁有5名GP的目標，GP的缺口約為45萬［3，15］。GP的專業優勢和巨大的缺口使GP在中國有巨大的市場，當前投身全科醫學的發展，取得成功將屬于大概率事件，但本研究訪談的對象似乎大多沒有理解到這一點。短期內提高學員的專業認知或許有法可行，目前全科醫學已成為醫學生的專業必修課，有調查表明專業課的設置有助于學員在短期內提高職業認知［16］，提示可利用專業課的時間采用多種方法對學員進行專業認知教育，如請全科專家和學員座談或開展“我未來職業”的主題班會等［17］，及早讓學員理解全科醫學價值，短期內提高學員的專業認知，提升職業信心。此外，適當在社區選擇優秀的GP作為教學師資，傳授全科醫學價值和全科醫學相關的科研方法，也有助于提升學員的專業認知。

3.2.3 合理配置醫療資源，為GP打造好工作平臺 醫改前，社區衛生服務機構缺少高素質的技術人才，駕馭醫療資源的能力有限，為了醫療安全，國家只得限制社區醫療機構對醫療器械和藥品的采購。然而，2013年底國家推行住院醫師規范化培訓制度，住培后醫生的專業技能將得到大的提升，對藥物的掌控能力也將提高，此時，應該適當開放社區醫療機構對優質醫療資源的采購范圍，使GP的服務能力不會因藥品的缺乏不能施展。此外，大型醫療器械設備價格昂貴，每家社區醫院都配置會造成資源浪費，可聯合多家距離相近的社區衛生服務中心，在聯合的區域內建立共同的檢驗中心，多家共享，既能不浪費醫療資源，也為GP打造好的工作平臺，發揮更大的作用，增強全科職業的吸引力，解決全科學員的擔憂。

3.3 致力于全科醫學發展的優秀學員當前從事GP事業“正當時” 政府非常重視全科醫學的發展，為吸引醫學生從事全科醫學事業，在提高全科職業收入、拓寬職業前景、提升職業地位等方面進行了許多制度創新。如2018年出臺的《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中提出要單獨設立GP津貼、績效考核偏向GP以及家庭醫生簽約服務費可用于人員薪酬分配等方法提高GP收入；將住培合格GP與專碩研究生同等對待，增加了中高級職稱的崗位比例，培訓合格的GP可直接考中級職稱；還有在國務院政府特殊津貼人員推選和全國杰出專業技術人才等榮譽的評選向基層傾斜［15］。在GP隊伍服務能力提升之后，也將推行基層首診制度，屆時，GP的社會地位、職業前景會大大提高，這些政策極大提升全科職業的“錢景”和“前景”，為GP解決后顧之憂。雖然目前中國全科醫學的發展確實有許多問題亟待解決，但反過來也給GP帶來巨大的發展機遇，當前GP在中國的缺口達45萬，越早加入GP隊伍，越能占據有利的職業發展空間。因此，對于有志于全科醫學事業發展的優秀全科學員，應轉變當前的觀念，不應將當前的難題變成阻礙注冊GP的因素，而應將它當成事業發展的動力。在政策的引導和中國廣大GP的努力下，全科醫學道路將越見明朗，相信投身全科醫學事業的學員能在這條道路上走出輝煌的前程，當前，正是全科學員們“揚帆起航，乘風破浪潮頭立”的有利時機。

作者貢獻：王榮華、李云濤、季國忠進行文章的設計、構思及可行性分析；王榮華負責文章的撰寫、修改；王榮華、李云濤、袁秦波、魯雪梅、安錦慧負責文獻的搜集、整理、質量控制；季國忠對文章整體負責。

本文無利益沖突。