家庭醫生團隊閉環路徑管理對冠心病患者的干預效果研究

徐衛剛，彭德榮，陳晨，孫朝珺，薄海艷，方婭貝

《中國心血管病報告2017》顯示，我國現患冠心病人數約為1 100萬，且居民冠心病患病率和死亡率處于持續上升階段［1］。在二級預防中，冠心病管理關鍵在于長期而深入地對患者依從性、疾病認識、健康觀念、生活方式及家庭環境等多方面因素進行引導和干預［2-3］。社區全科醫生因其服務的重心、范圍和對象就是居民、家庭和社區，因此具有一定的優勢，能夠掌握患者疾病各階段的動態變化。既往研究結果表明，家庭醫生社區規范化管理對冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者具有較好的干預效果［4］。但是僅依靠個體家庭醫生完成冠心病管理工作具有較大難度。在我國新醫改倡導的分級診療制度下［5］，本中心初步設計了由專科心臟中心-社區冠心病專病團隊聯合組建的管理模式，無論患者處于疾病的急性期還是穩定期，其個體始終處于封閉內環慢性病管理路徑中。本研究主要介紹了組建家庭醫生團隊對冠心病患者進行閉環路徑管理的具體方法，并對其干預效果進行主觀和客觀地多維度評價，從而為提高冠心病患者二級預防水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年1月—2019年1月在上海市彭浦新村街道社區衛生服務中心簽約電子健康檔案內以單純隨機抽樣法抽取冠心病患者236例。冠心病診斷標準參照2010年4月原衛生部發布的衛生行業標準［6］。納入標準：（1）意識清楚，有較強的語言溝通能力，能夠接受干預指令；（2）生命體征平穩，患者或家屬知情同意。排除標準：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中等）；（2）既往有精神疾病史、聾啞、癡呆、癲癇等，或合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病。研究經上海市靜安區北部醫聯體市北醫院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法 采用隨機數字表法，將納入患者分為對照組（n=122）和研究組（n=114）。對照組進行冠心病常規診療和簽約管理，具體診療方案參照《社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》［7］，包括建議患者控制危險因素、按照醫囑規律用藥、定期隨訪和病情變化隨時就診、在患者就診時按需給予必要健康教育等。研究組接受家庭醫生團隊的閉環路徑管理干預。

1.2.1 家庭醫生冠心病綜合管理團隊的建立 由全科醫生、中醫醫生、家庭醫生助理及公共衛生醫生組建四位一體模式的冠心病管理服務團隊。每支團隊包括全科醫生6名、中醫醫生1名、家庭醫生助理1名、公共衛生醫生1名，以社區衛生服務中心為基地進行冠心病管理工作。所有團隊成員參與上海市第十人民醫院胸痛中心專項培訓或心內科專項進修。研究組按照20∶1的比例配備全科醫生，團隊內確保隨時有4名全科醫生駐守中心以保證入組患者的門診接診和隨訪，公共衛生醫生和家庭醫生助理主要負責隨訪和健康教育，原則上每例患者每2周與團隊內醫生隨訪1次，逾期由團隊成員電話隨訪并預約下一次門診。

1.2.2 家庭醫生團隊冠心病閉環管理路徑 家庭醫生冠心病閉環管理路徑包括：冠心病的社區標準化診療隨訪管理路徑，急性心肌梗死與急性冠脈綜合征專病綠色通道轉診路徑，冠心病社區-專科、專科-社區轉診管理路徑（見圖1）。

1.2.3 冠心病的社區標準化診療隨訪管理路徑

1.2.3.1 簽約 所有患者在本中心首診后進行“1+1+1”簽約，由首診全科醫生進行詳細基礎信息采集，建立電子健康檔案，然后建議患者在2周內至團隊中醫醫生門診進行冠心病專項中醫體質辨識。所有采集信息錄入后于1月內通過2種方式進行復核：（1）由全科醫生或中醫醫生在患者門診復診時進行核對；（2）如患者1月內未再次至本中心就診，由家庭醫生助理或公共衛生醫生電話進行復核。

圖1 家庭醫生團隊冠心病閉環管理路徑Figure 1 Closed-loop management path for patients with CHD in the family physicians team

1.2.3.2 評估 根據PENDER的健康促進模式（health promotion model，HPM）理論［8］，研究組在門診時由全科醫生結合電子健康檔案采用一對一的方式采集個人特征和經驗，主要包括先期相關行為（職業背景、煙酒史、飲食運動喜好）、個人因素（性格和心理情況、詳細病史、目前用藥情況、生化指標），并完成健康促進生活方式評定量表（HPLPⅡ）［9］及危險因素評估。

1.2.3.3 管理及干預方法

1.2.3.3.1 冠心病專項健康促進授課 研究組采用以門診個性化宣教、監督、指導為主，同時結合小群體授課的形式，進行健康促進教育。門診原則上采用預約制，患者每次正常就診外預留15 min進行病情交流和健康教育；每1～2個月在中心或居委會進行1次冠心病健康促進教育，由全科醫生、中醫醫生、公共衛生醫生輪流進行，每次授課1 h、討論0.5 h。授課內容包括4個方面，分別為：（1）冠心病基礎知識，如冠心病病因、發病機制、誘因、治療及預防等相關知識，使患者明白什么情況下應及時就診，以縮短發病至首次醫療接觸時間，增強患者的治療依從性。（2）冠心病相關危險因素及管理，如高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、肥胖/超重、行為類型和精神應激、高同型半胱氨酸、家族史與冠心病的相關性、控制及管理。（3）冠心病藥物處方管理和指導，如介紹冠心病治療藥物的應用目的、用藥時間、服藥方法、用藥注意事項、作用機制、效果、不良反應、應急措施、不按醫囑用藥可能導致的后果等，以及冠心病治療藥物應用時的擇時原則、心絞痛急性發作時的急救用藥、急救藥（硝酸甘油）失效及轉上級醫院指征。（4）冠心病生活方式干預管理，如戒煙方法和技能指導、限制酒精攝入、控制體質量、合理膳食和營養管理、運動鍛煉方案、運動康復注意事項、個人情緒管理和疏導等。

1.2.3.3.2 路徑內藥物管理和保障 （1）全方位用藥指導和藥物認知干預：路徑內患者用藥指導從以藥物為中心向以患者為中心轉變，提倡主動提供藥物咨詢、用藥指導等與藥物有關的藥學服務，使患者理解和執行治療方案，加強與患者之間的溝通，從而有效提高用藥依從性、降低治療費用，指導患者安全、有效、經濟地用藥。（2）多途徑藥物獲得：①對于本中心可獲得的基本藥物，按照慢性病延長處方給予每月1次開具。②對于本中心未配備而患者需要的藥物，由上海市第十人民醫院開具，依托藥企和物流配送。路徑內患者每月開具1次延伸處方，按照社區標準收費，直接配送上門，從便捷度、經濟性、安全性多方面提升患者的用藥保障。③對于特殊心內科用藥（如乙胺碘呋酮等），需根據病情在專科醫生指導下頻繁調整劑量，由患者至上海市第十人民醫院心內科接受醫囑指導和配制。

1.2.3.3.3 個性化健康指導和心理干預 由公共衛生醫生和中醫醫生根據患者具體情況制定個性化作息時間表，培養良好健康行為。由全科醫生以單獨會談和小組討論的方式，向患者普及心理健康知識，鼓勵患者及家屬積極面對疾病，樹立戰勝疾病的信心。同時多與患者溝通，幫助其排解不良情緒，增加正能量。

1.2.3.3.4 完善隨訪管理 以全科醫生、公共衛生醫生及家庭醫生助理為主體，每個月對患者進行1次門診隨訪，每2周進行1次電話隨訪，以評估患者病情、更新與管理健康檔案。對于高齡、行動不便的患者每月進行1次上門隨訪評估。隨訪內容包括：（1）評估患者日常狀況，如體力活動、心絞痛發作頻率和嚴重程度、伴隨疾病情況、危險因素；（2）評估患者當前用藥，如β-受體阻滯劑、抗血小板聚集藥物等的使用情況、不良反應發生情況；（3）評估臨床癥狀和體征，如體質量、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無水腫等；（4）評估客觀指標，如生化指標、心電圖和超聲檢查結果、主要心血管不良事件（MACEs）發生情況；（5）評估主觀指標，如HPLPⅡ、冠心病知識和認知問卷［10］、慢性病自我效能量表［11］等。

1.3 干預效果評價 采用主觀指標和客觀指標相結合的方法進行評價。

1.3.1 HPLPⅡ 用來反映和評價冠心病患者的自我管理行為。包括運動、壓力管理、自我實現、健康責任、營養、人際關系6個維度52個條目，各條目采用Likert 4級評分，總分為52～208分，得分越高表明健康促進方式越好。該量表的Cronbach'sα系數為0.943，各維度Cronbach's α系數為0.793～0.872，內容效度指數（CVI）為 0.93［9］。

1.3.2 冠心病知識和認知問卷 由KAYANIYIL等［10］研制，包括冠心病病因、危險因素、癥狀、治療方法等知識，均為判斷題，正確計1分，錯誤計0分，總分0～20分。量表Cronbach'sα系數為0.84，CVI為0.74。

1.3.3 慢性病自我效能量表 包含6個條目，反映慢性病患者的癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能。各條目計分為1～10分，1分表示完全沒信心，10分表示完全有信心。最后計算平均分，得分為1～10分，得分越高表明患者的自我效能越高。量表Cronbach'sα系數為0.91［11］。

1.3.4 MACEs 作為患者預后的評估指標，以隨訪期間發生住院的MACEs計算發生率，MACEs包括非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建、心力衰竭及心源性猝死［12］。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，雙人雙次錄入完成后采用SPSS 21.0統計軟件建立正式數據庫并進行數據分析與處理。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組均完成了隨訪和調查，兩組基線性別、年齡、BMI、冠心病病程、住院次數、心肌梗死史、PCI史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、高尿酸血癥史、腦梗死史、吸煙和飲酒情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預前后HPLPⅡ得分比較 干預前兩組HPLPⅡ總分與各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后對照組HPLPⅡ總分及運動、自我實現、健康責任維度得分高于干預前，研究組HPLPⅡ總分及各維度得分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后研究組HPLPⅡ總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組干預前后冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分比較 干預前兩組冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分均高于干預前，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后研究組冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者MACEs發生率比較 隨訪2年內，對照組患者發生非致死性心肌梗死2例、靶血管再次血運重建3例、心力衰竭5例，研究組患者發生非致死性心肌梗死1例、靶血管再次血運重建1例，兩組患者均無心源性猝死發生。研究組患者的MACEs發生率低于對照組，差異有統計學意 義〔（1.8%，2/114） 比（8.2%，10/122），χ2=5.068，P=0.035〕。對照組患者發生MACEs的風險約為研究組的5倍〔95%CI（1.071，23.337）〕。

表3 兩組冠心病患者干預前和干預2年后的冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of CHD knowledge and cognition questionnaire and SECD6 between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

表3 兩組冠心病患者干預前和干預2年后的冠心病知識和認知問卷、慢性病自我效能量表得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of CHD knowledge and cognition questionnaire and SECD6 between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05

images/BZ_65_1897_1357_1918_1387.png組別 例數 冠心病知識和認知問卷得分 慢性病自我效能量表得分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 122 14.1±3.1 14.3±2.6a 6.2±1.3 6.8±1.1a研究組 114 13.9±3.3 16.6±2.6a 5.9±1.3 7.3±1.0a t值 -1.340 6.885 -1.810 3.149 P值 0.728 ＜0.001 0.071 0.002

表1 兩組冠心病患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between patients with CHD in two groups

表2 兩組冠心病患者干預前和干預2年后的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HELPⅡscores between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

表2 兩組冠心病患者干預前和干預2年后的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HELPⅡscores between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

注：HPLPⅡ=健康促進生活方式評定量表；與干預前比較，aP＜0.05

images/BZ_65_1126_2619_1147_2649.png組別 例數 運動 壓力管理 自我實現干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 122 15.7±3.9 18.0±3.4a 16.7±3.2 16.8±2.8 18.8±4.0 19.2±3.3a研究組 114 15.1±4.1 20.7±2.8a 16.5±4.0 18.6±3.2a 18.4±4.1 20.3±4.0a t值 -1.158 6.702 -0.382 4.742 -0.731 2.373 P值 0.448 ＜0.001 0.703 ＜0.001 0.465 0.018images/BZ_65_1706_2619_1727_2649.pngimages/BZ_65_864_2906_886_2936.pngimages/BZ_65_1339_2906_1361_2935.pngimages/BZ_65_1812_2908_1833_2938.png組別 健康責任 營養 人際關系 總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 19.7±3.2 20.1±3.0a 19.7±3.9 19.8±3.6 19.9±3.8 19.7±3.6 110.6±18.0 113.6±15.8a研究組 20.1±3.7 21.9±3.2a 20.4±4.4 23.4±3.6a 20.6±4.2 21.4±3.9a 111.2±20.1 126.3±16.4a t值 0.804 4.481 1.305 7.682 1.420 3.384 0.256 6.088 P值 0.422 ＜0.001 0.193 ＜0.001 0.157 0.001 0.798 ＜0.001

3 討論

3.1 家庭醫生團隊閉環路徑管理可有效提高冠心病患者的自我管理能力 在二級預防中，冠心病管理的關鍵在于長期而深入地對患者依從性、疾病認識、健康觀念、生活方式及家庭環境等多方面因素進行引導和干預［2-3］。但國內多項研究結果顯示，我國冠心病患者的自我管理水平、自我效能及冠心病相關知識處于較低水平［13-17］。本中心組建家庭醫生冠心病綜合管理團隊對冠心病患者進行閉環路徑管理，有效提高了冠心病患者的自我管理能力、自我效能及冠心病相關知識水平。原因考慮如下：（1）家庭醫生團隊通過長時間（2年）低烈度（門診預約預訂固定時間隨訪、多次專項患者教育會）對患者群進行較為完善的專項健康促進教育和冠心病知識宣教。有研究結果顯示，冠心病患者的自我管理知識（醫學、情緒、日常）與自我管理行為呈正相關［18-19］。知識掌握越好，患者的自我管理越科學、完善，反之亦然。自我管理需要充足的科學知識來支撐和武裝，二者相輔相成，從而對二級預防產生積極作用。（2）BANDURA［20］認為，良好的自我效能能夠充分發揮患者自身所擁有的優勢，當面對挑戰或者困難時能夠更肯定、積極、自信地面對。自我效能與慢性病患者的生活質量相互制約、相互影響［21］。語言說服、增強個體對成功的體驗、增加替代性經驗是經典提升自我效能的三要素［22］，這也可應用于PCI后患者改善預后［23］。本研究中，對于不同疾病階段（冠心病穩定期、住院期間、出院后）和不同分類人群（有無急性心肌梗死、是否PCI后）進行精細化群組管理，家庭醫生團隊給予其不同等級的疾病知識宣教和注意事項指導。固定而全面的家庭醫生團隊對冠心病患者具有較為強大的語言說服作用，而相似背景患者在群體中通過定期患者教育會進行溝通可以增強其對疾病控制和改善預后的體驗，同時類似疾病困境下高管理能力患者可以為低管理能力患者展示自我管理的成功，進行正面強化，激發信心，為其增加替代性經驗。

3.2 家庭醫生閉環路徑管理可以改善冠心病患者預后 本研究結果顯示，由家庭醫生團隊通過閉環路徑管理的冠心病患者，隨訪2年內的MACEs發生率明顯低于對照組，對照組發生MACEs的相對危險度約為研究組的5倍。原因考慮如下：（1）閉環管理以雙向轉診為橋梁，要確保患者可以及時從社區轉出并進入專科的路徑，以及由專科轉出并順利進入社區照顧管理的路徑。其突出特點是保障冠心病患者的連續性照顧。簽約患者在納入路徑后，全程處于全科團隊和專科醫生的監控隨訪中，無論病情變化或穩定，都清楚自身應該到何處就診、如何處理，始終處于路徑內循環狀態。（2）隨著簽約時間的延長和家庭醫生團隊就診、隨訪、健康促進教育等的頻繁互動，患者對家庭醫生團隊的信任度和認可度逐步上升。當疾病變化或出現急性情況（如急性冠脈綜合征）時，家庭醫生團隊的及時響應和指導、上級醫院的預約轉診、胸痛中心的綠色通道支持，可以保證無縫的專業支持，這種支持可以進一步提高患者及其家庭的信任度和認可度［24］。第九屆全球健康促進大會明確指出，創造支持性環境、強化社區性行動是健康促進的基石策略［25］。多項研究結果也顯示，冠心病的二級預防需要規范化、區域化分級診療、多學科團隊通力合作才能起到較好的效果［26-28］。

綜上所述，由家庭醫生團隊對冠心病患者進行閉環路徑管理，可以提升患者的自我管理能力、改善患者預后。但本研究樣本量較小，課題組計劃以本研究為起點，進一步完善管理細節、推廣管理模式，開展更大范圍的大樣本研究，以檢驗家庭醫生團隊閉環路徑管理在冠心病人群中的有效性和可行性。

作者貢獻：徐衛剛、彭德榮進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、文章的質量控制及審校；陳晨、孫朝珺、薄海艷、方婭貝進行數據收集與整理；徐衛剛、陳晨、孫朝珺進行統計學處理；徐衛剛、陳晨、孫朝珺、薄海艷、方婭貝進行結果的分析與解釋；徐衛剛進行論文撰寫與修訂；彭德榮對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。