基于TLC理論的中美醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型推廣案例研究

黃艷麗，曹裴婭，羅曉露，朱星月

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變后服務(wù)開展的主要載體，是全科醫(yī)學(xué)在基層體現(xiàn)的重要方式。全國各地近年來均開展了對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)模式如何轉(zhuǎn)型和推廣的重要探索。轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)型組織（TLC）是由美國IHI（Institute for Healthcare Improvement）咨詢公司設(shè)計(jì)并命名的一種轉(zhuǎn)型推動(dòng)工具，用于咨詢和輔導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行模式轉(zhuǎn)型和服務(wù)質(zhì)量提升。TLC通過嚴(yán)密的組織、細(xì)心的指導(dǎo)和頻繁的溝通，來鼓勵(lì)各個(gè)轉(zhuǎn)型團(tuán)隊(duì)對新模式進(jìn)行試驗(yàn)［1］。世界銀行、世界衛(wèi)生組織、中國國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、人社部于2016年8月共同發(fā)布的《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》報(bào)告（以下簡稱三方五家報(bào)告）中也提到，推進(jìn)中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的四項(xiàng)實(shí)施措施之一就是要采用TLC的轉(zhuǎn)型推廣方式［1］。

世界上很多國家都對TLC這種推動(dòng)同一地區(qū)所有機(jī)構(gòu)相互學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行了嘗試，包括瑞典、蘇格蘭、英格蘭、美國、智利、巴西、葡萄牙、德國和新加坡等［1］。以美國為例，TLC在幫助不同醫(yī)療體系進(jìn)行改革轉(zhuǎn)型時(shí)均取得較好的效果。美國退伍軍人健康管理局（VHA）利用TLC在傳播與患者結(jié)盟的服務(wù)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（PACT）的理念和實(shí)踐中起了關(guān)鍵作用［2］。美國預(yù)防服務(wù)提升項(xiàng)目組采用TLC經(jīng)歷9個(gè)月提高了兒童預(yù)防服務(wù)效率和質(zhì)量［2］。美國一家教學(xué)醫(yī)院建立的2個(gè)為期18個(gè)月的TLC在探索居民慢性病管理模式和衛(wèi)生服務(wù)提供者培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)上取得突破成績［3-4］。一項(xiàng)避免再入院治療國家行動(dòng)計(jì)劃，建立了覆蓋美國4個(gè)州的148個(gè)團(tuán)隊(duì)的TLC，最終成功創(chuàng)建了轉(zhuǎn)診機(jī)制、患者支付激勵(lì)機(jī)制和住院報(bào)告共享平臺(tái)［5］。美國華盛頓州通過建立了包括47個(gè)團(tuán)隊(duì)的糖尿病TLC，最終提高了血糖、血壓篩查率和控制率、足底檢查率、眼底篩查率等指標(biāo)［5］。為此，本研究擬通過對比分析中國和美國典型醫(yī)療轉(zhuǎn)型案例中運(yùn)用TLC的組織運(yùn)行方式和效果，為在中國推動(dòng)區(qū)縣級(jí)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供組織上的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為典型案例對比研究，主要研究不同案例在應(yīng)用TLC推廣活動(dòng)期間的組織方式和參加學(xué)員的實(shí)踐應(yīng)用效果。

1.1.1 案例選取 2017年9月—2019年3月，選取中國成都市武侯區(qū)衛(wèi)生健康局（以下簡稱區(qū)衛(wèi)健局）在轄區(qū)內(nèi)公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的推廣案例（以下簡稱武侯案例）和VHA在自身的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)推動(dòng)的名為PACT的基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的推廣案例（以下簡稱VHA案例）。

本研究價(jià)值：

本研究目標(biāo)明確，以工業(yè)化項(xiàng)目管理思路開展對比分析，在傳統(tǒng)的管理效果對比基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)運(yùn)行和管理層面的分析，可幫助其他地區(qū)或醫(yī)療體系應(yīng)用轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)型組織（TLC）時(shí)的運(yùn)行方式問題，為他們提供設(shè)計(jì)思路、組織結(jié)構(gòu)、管理過程和運(yùn)行效果4個(gè)方面的參考。

案例納入標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療服務(wù)開展背景和環(huán)境相似（均選擇公益性醫(yī)療體系）；案例數(shù)據(jù)資源完整，可獲得；轉(zhuǎn)型推廣工作覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)＞10個(gè)，并以團(tuán)隊(duì)式服務(wù)為主要服務(wù)方式。

1.1.2 案例基礎(chǔ)對比 VHA的醫(yī)療服務(wù)體系是由美國政府財(cái)政直接支持的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，僅針對符合條件的美國退伍軍人提供服務(wù)，被評(píng)價(jià)為“最好的醫(yī)療模式”［6］。目前服務(wù)人群500萬人，其中55歲以上占44%。整個(gè)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)體系包含152家醫(yī)療中心（MC），802家社區(qū)診所（CBOCs）（55%人群注冊在CBOCs接受服務(wù)，即265萬人）、98家居家型康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（DRRP）和133家社區(qū)生活中心（CLC）。VHA為推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，2010—2012年啟動(dòng)了為期21個(gè)月的基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。

成都市武侯區(qū)醫(yī)療資源豐富，其中公益性醫(yī)療服務(wù)體系主要由13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組成。服務(wù)人口為武侯區(qū)轄區(qū)常住人口，約111.88萬。其中，60歲以上老年人約占11.54%，另外還有大量0～6歲兒童和孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群。為推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，武侯區(qū)衛(wèi)健局2017年7月—2019年5月持續(xù)開展了基于TLC的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。

與武侯區(qū)公益性醫(yī)療體系相比，VHA醫(yī)療體系的服務(wù)人群以中老年的退伍軍人為主，服務(wù)人群的患病比例、男性比例和老齡化比例較高。雖然VHA的服務(wù)人群和病種相對單一，但與武侯案例一樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生（及其團(tuán)隊(duì)）所面臨的老年人和慢病患者的管理，均是最主要的服務(wù)需求。VHA案例和武侯案例均進(jìn)行了從以醫(yī)院為中心的服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰鶎俞t(yī)療為核心的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型推動(dòng)工作，并面

臨將轉(zhuǎn)型中的最佳實(shí)踐在整個(gè)醫(yī)療體系內(nèi)進(jìn)行傳播和固化的實(shí)施問題。

1.2 研究方法 本研究在典型案例研究的基礎(chǔ)上，采取與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、結(jié)構(gòu)式訪談、問卷調(diào)查、專家咨詢相結(jié)合的方法。針對VHA案例，收集相關(guān)文獻(xiàn)，獲取其中關(guān)于轉(zhuǎn)型基本特征描述的數(shù)據(jù)與信息；針對武侯案例，訪談相關(guān)組織人員和TLC參與學(xué)員；通過專家咨詢完成兩國TLC對比維度的確認(rèn)。

1.2.1 主要觀察指標(biāo) 分析開展基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的理論支持、轉(zhuǎn)型目標(biāo)、活動(dòng)開展結(jié)構(gòu)、組織管理架構(gòu)（包括醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型組織管理架構(gòu)、服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中的TLC中的架構(gòu)及師資情況），學(xué)員在基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中的參與情況，基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過程中的監(jiān)測指標(biāo)及效果以及醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型目標(biāo)完成情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用配對χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的理論支持 VHA在啟動(dòng)PACT之前，已學(xué)習(xí)參考了美國以患者為中心的診療之家（PCMH）的服務(wù)理論體系。該理論體系在美國屬于美國國家保險(xiǎn)質(zhì)量調(diào)查委員會(huì)（NCQA）三級(jí)認(rèn)證體系［7］和成熟的學(xué)院培訓(xùn)體系，相關(guān)理論基本成熟并在美國多個(gè)州運(yùn)行多年。同時(shí)美國有相應(yīng)的轉(zhuǎn)型資源聯(lián)盟——PCPCC，為需要轉(zhuǎn)型的醫(yī)療體系提供輔導(dǎo)、培訓(xùn)、信息化建設(shè)等資源支持［8］。在VHA轉(zhuǎn)型過程中，NCQA、PCPCC和IHI等組織和公司為其提供了大量咨詢服務(wù)工作。

武侯區(qū)自2013年啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式轉(zhuǎn)型工作以來，通過承擔(dān)2013年的國家全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式轉(zhuǎn)型試點(diǎn)、基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)改革任務(wù)，深入研究基層醫(yī)療價(jià)值的實(shí)踐體現(xiàn)方式，逐步探索以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體，以簽約服務(wù)為服務(wù)方式，以質(zhì)量、患者獲得感和效率提升為方向的主動(dòng)化健康管理服務(wù)模式。通過國際智力支持和本地化科研試點(diǎn)實(shí)踐方式，逐步累積了一些標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)模評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

與美國相比，在基層醫(yī)療服務(wù)模式的理論體系中，中國目前并未形成明確的以人為中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)價(jià)值判斷和認(rèn)證體系、相應(yīng)的轉(zhuǎn)型路徑理論體系和專業(yè)的轉(zhuǎn)型實(shí)踐輔導(dǎo)、咨詢、培訓(xùn)體系，也沒有區(qū)縣級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體轉(zhuǎn)型的成功案例，轉(zhuǎn)型意識(shí)和實(shí)踐環(huán)境還較不成熟。武侯案例與中國其他大多數(shù)區(qū)縣一樣，面臨服務(wù)內(nèi)涵的價(jià)值評(píng)價(jià)不明確、轉(zhuǎn)型路徑不清晰、轉(zhuǎn)型評(píng)估和引導(dǎo)工具不支持等前置條件不成熟的問題。

2.2 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的轉(zhuǎn)型目標(biāo) VHA案例以建立PACT為目標(biāo)，擬通過團(tuán)隊(duì)實(shí)踐方式的調(diào)整，增加患者可及性、提高健康管理的任務(wù)管理和協(xié)同服務(wù)（從而提供滿足PCMH的基層醫(yī)療服務(wù)）。其基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型目標(biāo)是讓所有參與學(xué)員在團(tuán)隊(duì)重塑和運(yùn)行、患者可及性、健康管理任務(wù)（特別是協(xié)同）安排方面有所提升，并帶動(dòng)所在機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

武侯案例以建立可持續(xù)、可復(fù)制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式為轉(zhuǎn)型目標(biāo)。該模式強(qiáng)調(diào)以人為中心的主動(dòng)化健康管理服務(wù)（PCAC），以更高的健康管理質(zhì)量、更好的患者獲得感和更高的服務(wù)效率（短期代替更低的服務(wù)成本）為價(jià)值評(píng)價(jià)方向。其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型目標(biāo)是提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)能力。后期逐步明確具體的任務(wù)目標(biāo)，即通過重塑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并以團(tuán)隊(duì)為單位有效運(yùn)行、建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)文化、激活患者、開展人群管理，在團(tuán)隊(duì)的日常服務(wù)實(shí)踐中落實(shí)以人為中心的PCAC內(nèi)涵。

與VHA案例相比，武侯案例轉(zhuǎn)型目標(biāo)任務(wù)范圍更廣，隨著對PCAC內(nèi)涵認(rèn)識(shí)的加深和相關(guān)評(píng)價(jià)工具研究成果的產(chǎn)生，其基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型目標(biāo)逐步明確。

2.3 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的活動(dòng)開展結(jié)構(gòu) 中美案例中均參考了經(jīng)典的TLC活動(dòng)框架和組織架構(gòu)，每期活動(dòng)均由學(xué)習(xí)單元（LS）和實(shí)踐階段（AP）構(gòu)成。LS為集中學(xué)習(xí)最佳實(shí)踐和分享改進(jìn)計(jì)劃的單元，AP為學(xué)員執(zhí)行自己制定的改進(jìn)計(jì)劃-執(zhí)行-學(xué)習(xí)-實(shí)踐（PDSA）階段，兩次LS之間即為AP階段。IHI推薦的首次LS一般用于明確組織架構(gòu)和介紹最佳的實(shí)踐內(nèi)容；中間的幾次LS一般用于交流和分享好的做法；最后一次LS用于總結(jié)固化最合適的本土化最佳實(shí)踐內(nèi)容，并同步產(chǎn)生支持的政策、工具等。

VHA案例中一共開展了6期活動(dòng)，在全國范圍的五大區(qū)域輪流開展。兩輪LS之間相隔3～4個(gè)月。VHA在開展正式的TLC之前，通過官方網(wǎng)站宣傳、印發(fā)手冊、培訓(xùn)等方式，花費(fèi)了6～8個(gè)月的時(shí)間在全部基層醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)介紹PCMH模式和VHA的PACT，以及相應(yīng)的轉(zhuǎn)型評(píng)估工具和目標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對轉(zhuǎn)型氛圍進(jìn)行了營造，為TLC的開展進(jìn)行了鋪墊。VHA的TLC活動(dòng)有一套完整的行動(dòng)計(jì)劃，即VA-TAMMCS行動(dòng)計(jì)劃［9］（見圖1）。

武侯案例與VHA五大區(qū)域的活動(dòng)規(guī)模接近。一共開展了8期活動(dòng)和1次機(jī)構(gòu)督導(dǎo)活動(dòng)，兩輪LS之間相隔2～3個(gè)月。同樣在開展正式的TLC前，設(shè)計(jì)有轉(zhuǎn)型目標(biāo)、能力差距分析、最佳實(shí)踐篩選等專家討論步驟，用于第1～3期的第一階段活動(dòng)，根據(jù)收集到的最佳實(shí)踐的情況，該階段以質(zhì)量（包括基層健康管理服務(wù)內(nèi)涵和要素的執(zhí)行、糖尿病質(zhì)量指標(biāo)及改進(jìn)策略）和團(tuán)隊(duì)改進(jìn)能力提升為主題；第4～8期活動(dòng)為第二階段，該階段依據(jù)武侯區(qū)重點(diǎn)科研項(xiàng)目產(chǎn)出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)能力評(píng)估工具，將TLC主題更為明確地劃定為簽約服務(wù)內(nèi)涵和發(fā)展認(rèn)識(shí)、團(tuán)隊(duì)重塑和運(yùn)行、患者激活、人群管理、基于照護(hù)計(jì)劃的預(yù)約設(shè)計(jì)和團(tuán)隊(duì)改進(jìn)能力提升方面，并強(qiáng)調(diào)最佳實(shí)踐在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用和全區(qū)服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)武侯區(qū)實(shí)踐試點(diǎn)和科研進(jìn)度，第三階段將會(huì)增加資源協(xié)同能力改進(jìn)主題。

中美案例均圍繞TLC設(shè)置的目標(biāo)，對集中LS的活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行了分解，也基本參考了IHI的TLC分期功能設(shè)置建議。與VHA案例相比，武侯案例中因國內(nèi)缺乏成熟的轉(zhuǎn)型資源，增加了更多在本區(qū)域試點(diǎn)和科研基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)類活動(dòng)主題設(shè)計(jì)，比如健康管理規(guī)范、以人為中心的價(jià)值和指標(biāo)認(rèn)識(shí)、團(tuán)隊(duì)重塑和運(yùn)行等內(nèi)容，在行動(dòng)計(jì)劃的邏輯連貫性上極大受到本地研發(fā)和試點(diǎn)成果的影響。在LS課程內(nèi)容設(shè)計(jì)上，VHA案例分專題討論更多，分配時(shí)間更多，討論點(diǎn)更為專注；武侯案例更關(guān)注對改進(jìn)計(jì)劃，即PDSA設(shè)計(jì)和執(zhí)行能力的學(xué)習(xí)。

2.4 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的組織管理架構(gòu)

2.4.1 醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型組織管理架構(gòu) VHA在全國層面成立了跨部門的轉(zhuǎn)型管理小組，其中l(wèi)earning collaborative項(xiàng)目小組專項(xiàng)負(fù)責(zé)在統(tǒng)一的轉(zhuǎn)型框架整合其他部門資源，開展分區(qū)TLC活動(dòng)（見圖2）。

武侯案例中，由武侯區(qū)衛(wèi)健局成立了武侯區(qū)基層衛(wèi)生綜合改革辦公室和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)2個(gè)國家級(jí)試點(diǎn)任務(wù)和配合區(qū)政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組完成日常工作，在改革方向上制定符合武侯區(qū)實(shí)際的方針、政策、措施，提出工作建議以及綜合協(xié)調(diào)指導(dǎo)等工作。同時(shí)成立了武侯區(qū)衛(wèi)健局基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型創(chuàng)新中心（以下簡稱局創(chuàng)新中心），專項(xiàng)負(fù)責(zé)改革轉(zhuǎn)型中的國際案例解析交流、支持簽約服務(wù)的信息化建設(shè)和區(qū)內(nèi)試點(diǎn)實(shí)踐等任務(wù)。但各項(xiàng)目辦公室之間仍以行政合作較多，本地化實(shí)踐類的業(yè)務(wù)模型推動(dòng)主要由局創(chuàng)新中心負(fù)責(zé)。

與VHA案例對比，武侯案例的轉(zhuǎn)型組織架構(gòu)更側(cè)重于本地化的理論體系和實(shí)踐解決方案的研究試點(diǎn)，更側(cè)重于發(fā)現(xiàn)和解決接地氣的實(shí)踐問題，偏重于對真實(shí)世界實(shí)際運(yùn)行和實(shí)施數(shù)據(jù)的觀察入手，更適合轉(zhuǎn)型前期的摸索階段。

2.4.2 服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中的TLC中的架構(gòu)及師資情況 VHA每個(gè)大區(qū)TLC的組織架構(gòu)一致，包括專職的轉(zhuǎn)型負(fù)責(zé)人1名，其下配備區(qū)域協(xié)調(diào)員1名、教練和老師10名，數(shù)據(jù)工程師1名。教練和老師團(tuán)隊(duì)由VHA國家轉(zhuǎn)型協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)小組（NCLT）直接領(lǐng)導(dǎo)和專職聘任，人員來自VHA中具有出色領(lǐng)導(dǎo)能力和教學(xué)能力的人員。

武侯案例設(shè)立了1個(gè)轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)型組織，主要由局創(chuàng)新中心牽頭組織具體活動(dòng)，并作為主要負(fù)責(zé)人。其下兼職配備轉(zhuǎn)型咨詢專家2人，師資3～5人/期。武侯案例中，后期增加數(shù)據(jù)分析師1人，教練6人。師資來源于參與試點(diǎn)和科研的武侯區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一線醫(yī)務(wù)人員，教練來自于創(chuàng)新研究骨干。

圖1 VA-TAMMCS行動(dòng)計(jì)劃圖Figure 1 VA-TAMMCS framework

圖2 VHA基層醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型項(xiàng)目實(shí)施小組Figure 2 VHA implementation workgroups

與VHA案例相比，武侯案例的組織結(jié)構(gòu)隨著服務(wù)模式改進(jìn)目標(biāo)明確，在后期調(diào)整增加了數(shù)據(jù)工程師和教練2個(gè)角色，中美案例中的組織架構(gòu)逐步趨同，說明在不同醫(yī)療體系開展基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，均應(yīng)設(shè)置類似的組織角色。其中教練角色應(yīng)具備圖3中的職責(zé)和功能，如評(píng)估團(tuán)隊(duì)對改進(jìn)工具的掌握情況、保持與團(tuán)隊(duì)的持續(xù)溝通幫助其獲得TLC資源等。

2.5 學(xué)員在基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中的參與情況VHA案例中5個(gè)大區(qū)參與轉(zhuǎn)型的服務(wù)團(tuán)隊(duì)共141個(gè)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員共1 500人。其中250～350人（每期活動(dòng)參與人數(shù)不同）參與了集中LS，占總?cè)藛T（1 500人）的16.67%～23.33%。學(xué)員包括領(lǐng)導(dǎo)者（機(jī)構(gòu)副主任、初級(jí)保健服務(wù)一線經(jīng)理、護(hù)士長）和直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員﹝如：醫(yī)師、注冊護(hù)士、（美國）持執(zhí)照臨床護(hù)士、藥師、社會(huì)工作者、行為健康工作人員﹞。武侯案例中參與轉(zhuǎn)型的包括13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，126支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。學(xué)員包括13～26名管理者（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主任或副主任）和50～65位來自15～25個(gè)團(tuán)隊(duì)的一線醫(yī)務(wù)人員（主要為核心團(tuán)隊(duì)成員，包括全科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)助理、健康促進(jìn)師），占總家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（126個(gè)）的11.90%～19.84%。因未做強(qiáng)制參學(xué)要求，受工學(xué)矛盾和主動(dòng)改進(jìn)工作習(xí)慣的影響，參與大部分LS的團(tuán)隊(duì)在16個(gè)左右（且部分學(xué)員更換頻繁），參學(xué)率在12.7%左右。

VHA案例中的參學(xué)率均為20%左右，契合了管理學(xué)中的“二八原則”（帕累托法則），即20%的核心人員的轉(zhuǎn)變可以帶動(dòng)剩余80%人員的轉(zhuǎn)變。與VHA案例相比，武侯案例參學(xué)率較低。

2.6 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過程中的監(jiān)測指標(biāo) VHA案例的學(xué)員團(tuán)隊(duì)共完成了1 574個(gè)PDSA，完成率為93%，平均每個(gè)團(tuán)隊(duì)每個(gè)活動(dòng)周期執(zhí)行1.86個(gè)PDSA。教練對6期PDSA執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分結(jié)果見圖4，評(píng)分隨基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的開展呈不斷上升［9］。

武侯案例的學(xué)員團(tuán)隊(duì)第一階段共設(shè)置51個(gè)PDSA，完成12個(gè)，完成率為11.8%。第二階段設(shè)置65個(gè)PDSA，完成50個(gè)，完成率為77%。平均每個(gè)周期執(zhí)行1.8個(gè)PDSA。武侯案例未設(shè)立PDSA的評(píng)分樣板，參考VHA評(píng)分表回顧性打分進(jìn)行比較。武侯第一階段51個(gè)PDSA粗評(píng)平均得分為（1.5±0.7）分，第二階段65個(gè)PDSA平均得分為（3.2±0.5）分。武侯案例的大部分學(xué)員能清晰明確團(tuán)隊(duì)PDSA階段目標(biāo)（90%以上）。值得注意的是，PDSA評(píng)分的最高分為學(xué)員團(tuán)隊(duì)是否將最佳實(shí)踐帶回自己的機(jī)構(gòu)并進(jìn)行推廣，目前自發(fā)定期開展內(nèi)部基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已達(dá)到9個(gè)（69.23%）。

與VHA案例相應(yīng)階段的得分進(jìn)行對比，武侯案例的PDSA完成率和質(zhì)量評(píng)分均較低，但隨著時(shí)間延長逐步接近。分析與武侯案例中一線醫(yī)務(wù)人員對于項(xiàng)目管理相關(guān)的問題分析及知識(shí)技能欠缺，無法合理制定改進(jìn)PDSA計(jì)劃有關(guān)，但隨著第二階段教練和數(shù)據(jù)分析師角色的加入，對于PDSA的質(zhì)量改進(jìn)有明顯幫助。

2.7 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的效果監(jiān)測 武侯案例采用與VHA案例相同的問卷進(jìn)行調(diào)查，武侯案例的問卷回收率為75%（49/65），VHA案例的問卷回收率為57%（723/1 268）。

2.7.1 TLC理論對轉(zhuǎn)型實(shí)踐的幫助 91%的VHA案例學(xué)員認(rèn)為有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)型，86%的學(xué)員認(rèn)為TLC對轉(zhuǎn)型是有用的，93%的學(xué)員認(rèn)為TLC對機(jī)構(gòu)改變策略是有用的；分別有93%、92%和93%的學(xué)員認(rèn)為TLC理論為其提供了分享的機(jī)會(huì)、有用的知識(shí)和對學(xué)員崗位發(fā)展有幫助［9］。

77%（40/52）的武侯案例學(xué)員認(rèn)為使用TLC理論是有必要的，TLC對機(jī)構(gòu)改變策略是有用的，可以提供與其他團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的分享的機(jī)會(huì)，也提供了與其他團(tuán)隊(duì)協(xié)作的機(jī)會(huì)。大部分學(xué)員更傾向于基于TLC理論對武侯區(qū)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型是有必要的。80%以上的學(xué)員認(rèn)為TLC理論對于服務(wù)模式轉(zhuǎn)型是有用的，且認(rèn)同自己已經(jīng)能提出有關(guān)轉(zhuǎn)型工作的疑問并參與到轉(zhuǎn)型工作中去。

2.7.2 TLC的資源利用度 82%的VHA案例學(xué)員認(rèn)為TLC提供的資源與工具是有用的，79%的學(xué)員認(rèn)為TLC中的資源與工具對其回到原機(jī)構(gòu)與團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行分享是有用的。資源有用性排名前3的為TLC前期氛圍營造（97%）、轉(zhuǎn)型協(xié)作協(xié)調(diào)員（97%）和教練（95%）［9］。

超過65%的武侯案例學(xué)員認(rèn)同TLC帶來的資源，資源有用性排名前3的為轉(zhuǎn)型改變包（86%）、TLC的組織者（84%）、TLC數(shù)據(jù)分析者（82%）。

2.7.3 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的影響因素 VHA案例學(xué)員認(rèn)為成功實(shí)施基于TLC理論的PACT排位前3的因素為：制定清晰且團(tuán)隊(duì)成員共同認(rèn)可的目標(biāo)（88%）、團(tuán)隊(duì)每日目標(biāo)完成進(jìn)度報(bào)告（83%）、團(tuán)隊(duì)中選擇合適的人參與合適的崗位（82%）和迅速推廣PACT到其他團(tuán)隊(duì)中（82%）［9］。

圖3 教練職責(zé)Figure 3 Duty of coaches

圖4 VHA的六輪PDSA得分Figure 4 Scores of six PDSAs in VHA

武侯案例學(xué)員認(rèn)為排位前3的因素為中心主任的支持（94%）、聯(lián)系和運(yùn)用所學(xué)技能的機(jī)會(huì)（90%）與個(gè)人能力及團(tuán)隊(duì)管理能力提升（90%）。排位靠后是患者支持（73%）和工作改進(jìn)獲得的榮譽(yù)和表彰（76%）。

總體來看，VHA的成功轉(zhuǎn)型案例離不開基于TLC理論的指導(dǎo)，基于TLC理論開展的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型為實(shí)現(xiàn)PACT提供了工具、資源支持。武侯案例學(xué)員對于TLC理論的利用度和認(rèn)可度也較好。

2.8 醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型目標(biāo)完成情況 中美案例在基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過程中均未采用傳統(tǒng)培訓(xùn)或其他能力提升方式，結(jié)合學(xué)員調(diào)查表，可以判定TLC活動(dòng)對轉(zhuǎn)型目標(biāo)完成有幫助。

VHA案例有比較明確的轉(zhuǎn)型目標(biāo)設(shè)置指標(biāo)，團(tuán)隊(duì)完成率見圖5，其中改善團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通（93%）和開展線上服務(wù)（90%）改進(jìn)完成度最高，改進(jìn)與專家的協(xié)同（58%）和改進(jìn)與患者的溝通（78%）完成度較低。

武侯案例中未持續(xù)跟蹤學(xué)員團(tuán)隊(duì)單獨(dú)的服務(wù)數(shù)據(jù)，因轉(zhuǎn)型切入點(diǎn)為糖尿病患者的健康管理，故以全區(qū)采用PCAC模式管理的糖尿病患者前后數(shù)據(jù)作為參考。武侯案例的健康管理質(zhì)量提升中，全部糖尿病簽約患者（5 625例）2017年6月后首次健康體檢結(jié)果（簡稱首次）與2019年1月前最后1次體檢結(jié)果（簡稱末次）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，糖尿病簽約患者首次與末次收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖、總膽固醇（TC）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病簽約患者末次血壓達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)率高于首次，HbA1c、LDL-C低于首次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

將2018年底武侯案例的數(shù)據(jù)與國內(nèi)外糖尿病患者血壓、血糖、血脂控制情況進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋梢钥闯鑫浜畎咐趯μ悄虿』颊哐獕骸⒀恰⒀木C合管理效果明顯高于國內(nèi)外其他家庭醫(yī)生糖尿病患者管理效果案例（見表2）。同時(shí)也遠(yuǎn)高于2010年全國3B研究案例（樣本量25 817例）的綜合控制率 5.6%［10］。

簽約糖尿病患者的獲得感和行為變化上，主要選擇預(yù)約到診率（通過醫(yī)生主動(dòng)發(fā)起預(yù)約并按時(shí)到診）和固定簽約醫(yī)生就診率（固定到簽約醫(yī)生處就診）指標(biāo)進(jìn)行觀察，上述指標(biāo)分別從2017年底的1.19%（3 012/252 987）、49.33%（117 205/252 987）， 提 高 到2018年 底 的11.30%（47 701/422 162）、55.65%（234 913/422 162）。一定程度上反映了簽約患者對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任度、黏附程度和利用度的提高，還需進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

工作效率上，主要選擇（全科醫(yī)學(xué)類）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照PCAC模式管理的簽約人群量進(jìn)行對比。全區(qū)數(shù)據(jù)從2017年底的362人，提高到2018年底的1 162人，還需進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

中美案例均按照自身醫(yī)療體系希望改進(jìn)的方向設(shè)置了轉(zhuǎn)型目標(biāo)，不具有可比性，但均在目標(biāo)上有所提升。結(jié)合其他醫(yī)療體系應(yīng)用TLC的案例，說明不同醫(yī)療體系不同的發(fā)展轉(zhuǎn)型目標(biāo)，均可通過TLC這種方式，快速規(guī)模化地完成自下而上的改革。

圖5 PACT 3類指標(biāo)完成情況匯總Figure 5 Summary of coach assessment score at end of PACT collaborative by pillar and aims

表1 糖尿病簽約患者管理前后體檢指標(biāo)比較（n=5 625）Table 1 Comparison of physical examination indexes of diabetic patients before and after the management

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)型或改革過程中的快速擴(kuò)散工具認(rèn)識(shí) 武侯案例訪談中了解到，轉(zhuǎn)型至少要解決一線人員和管理人員：為什么要變？哪個(gè)方面要變？誰在這方面做得更好？學(xué)了以后怎么實(shí)踐？怎么評(píng)價(jià)嘗試的改變是一種提升？等5個(gè)核心問題，需要匹配系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型解決方案。中美案例均采用了TLC理論幫助轉(zhuǎn)型，雖然在基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中投入的資源力度和專業(yè)程度不同，但在組織架構(gòu)上相同，證明系統(tǒng)化、專業(yè)化的組織執(zhí)行方式是基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型成功的必備條件。三方五家報(bào)告中也建議中國要采用基于TLC理論的轉(zhuǎn)型推廣方式作為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革中的四項(xiàng)實(shí)施措施之一，以此“作為在一線實(shí)施、保持和擴(kuò)大改革的基石”［1］。但TLC理論和相應(yīng)的組織方法對大部分一線人員和管理者來說過于陌生。TLC中的PDSA前身是國內(nèi)管理屆更為熟悉的PDCA循環(huán)（又稱戴明環(huán)）或品管圈改進(jìn)方法，但PDSA歸屬于科研方法［15］，該方法的使用過程更科學(xué)。國內(nèi)醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型需要培養(yǎng)更多熟悉該理論和方法的組織者。

表2 國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)對糖尿病患者綜合控制研究結(jié)果比較Table 2 Comparison of the comprehensive control results of diabetes patients through family doctor services at home and abroad

3.2 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的組織管理特點(diǎn) 與傳統(tǒng)理論培訓(xùn)相比，TLC最重要的差異點(diǎn)：一是系統(tǒng)化，基于真實(shí)工作環(huán)境的系統(tǒng)化設(shè)計(jì)，將改進(jìn)意愿、知識(shí)和技能、實(shí)踐改進(jìn)方法統(tǒng)一起來，為真正的工作服務(wù)，是工業(yè)化管理思路在醫(yī)療服務(wù)體系中的有效應(yīng)用。同時(shí)其為改進(jìn)提供包括信息化工具、績效考核指標(biāo)調(diào)整在內(nèi)的支持和保障，且部門聯(lián)動(dòng)是系統(tǒng)化的一個(gè)重要標(biāo)識(shí)。二是專業(yè)化，在啟動(dòng)TLC之前，應(yīng)至少準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)型愿景和明確需要改進(jìn)的領(lǐng)域、可測量的目標(biāo)以及使最佳實(shí)踐變成更具操作性的解決方案。從武侯案例可以看出，受更明確的評(píng)估工具、績效指標(biāo)的影響，第二階段學(xué)員PDSA設(shè)置的目標(biāo)更精確。與系統(tǒng)化和專業(yè)化相匹配的，就是參與基于TLC理論的服務(wù)模式的新型輔導(dǎo)型教練的培養(yǎng)問題。教練需要掌握家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)型路徑、解決方案、評(píng)估轉(zhuǎn)型的指標(biāo)體系、問題分析的方法學(xué)工具以及咨詢技巧，才能有效輔導(dǎo)學(xué)員團(tuán)隊(duì)做出符合轉(zhuǎn)型路徑的PDSA計(jì)劃。

3.3 基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的實(shí)施方式 實(shí)施過程中要充分考慮實(shí)踐階段輔導(dǎo)教練人力資源與行動(dòng)反饋周期的平衡問題。TLC理論執(zhí)行的長短受目標(biāo)大小的影響，而實(shí)踐階段PDSA長短受兩輪LS間隔影響。越復(fù)雜的計(jì)劃，PDSA周期越長。武侯案例第一階段PDSA周期基本為2～3個(gè)月1個(gè)，即1個(gè)AP階段只開展1個(gè)PDSA，其反饋修正機(jī)制明顯滯后，第二階段團(tuán)隊(duì)自發(fā)形成了2～4周與教練反饋討論的機(jī)制。而VHA案例中PDSA平均2周開展1個(gè)，總結(jié)2～4周的PDSA開展周期比較適宜。

3.4 學(xué)員對TLC理論的應(yīng)用情況 中美案例的學(xué)員調(diào)查數(shù)據(jù)說明，合理的組織和應(yīng)用TLC理論，對于基層醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型有著明確的促進(jìn)作用。基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的學(xué)員均能從活動(dòng)中受益，在意識(shí)和服務(wù)績效上均有所體現(xiàn)。學(xué)員均能在TLC理論的學(xué)習(xí)應(yīng)用中掌握和理解問題解決的方法，從而幫助完成轉(zhuǎn)型。

3.5 TLC理論在中國的實(shí)施障礙 根據(jù)經(jīng)典的魚骨圖“人機(jī)料法環(huán)”作業(yè)法進(jìn)行分析［16］，沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)型路徑、系統(tǒng)的輔導(dǎo)資源、平臺(tái)、解決方案和專業(yè)化人力資源問題，是實(shí)施主體開展TLC最大的阻礙。轉(zhuǎn)型目標(biāo)的統(tǒng)一應(yīng)該作為基于TLC理論的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型啟動(dòng)的前置條件（建議各區(qū)縣基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型均參考三方五家報(bào)告的以人為中心的整合式健康管理模式進(jìn)行本地化設(shè)置）。在沒有完整的理論和產(chǎn)品體系之前，可以考慮由下而上啟動(dòng)對轉(zhuǎn)型問題解決方案的探索。區(qū)縣級(jí)管理層需要配套一種較為明確的引導(dǎo)和評(píng)估監(jiān)測的體系，幫助其隨時(shí)糾正轉(zhuǎn)型路線。

綜上所述，要解決基層醫(yī)療服務(wù)向著以人為中心的團(tuán)隊(duì)化、主動(dòng)化服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，就要解決新的服務(wù)模式帶來的實(shí)踐重塑擴(kuò)散問題。本研究從轉(zhuǎn)型擴(kuò)散的組織方式入手，深度剖析了工業(yè)化管理工具對醫(yī)療體系管理層在推動(dòng)轉(zhuǎn)型過程中的借鑒意義，并分析了核心的實(shí)踐條件，為中國區(qū)縣級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的快速轉(zhuǎn)變引入了一個(gè)可行的工具。

作者貢獻(xiàn)：黃艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曹裴婭、朱星月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；黃艷麗、羅曉露負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文修訂。

本文無利益沖突。