上海市藥物使用聯動機制對醫療機構門診服務利用結構的影響：基于中斷時間序列模型

湯真清，何江江，2，唐密，張天曄，鐘姮，李莉麗，萬和平，金春林，楊燕*

在醫療衛生體系改革中，建立健全的分級診療體系一直是改革的重要內容之一。上海市作為分級診療的試點城市，根據國務院、原國家衛生和計劃生育委員會關于分級診療工作的總體要求，結合本市實際，以做實家庭醫生制度為核心路徑，積極探索構建分級診療制度的模式和方法。2015年1月，上海市出臺《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》［1］及8個配套文件，啟動新一輪的社區衛生服務綜合改革。改革以“1+1+1”醫療機構組合簽約為路徑，進一步做實家庭醫生制度，即居民在與1位家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級、1家市級醫院就診。為了吸引更多的居民簽約，同時為滿足居民在社區衛生服務中心個性化的用藥需求，上海市家庭醫生“1+1+1”醫療機構組合簽約試點中，提出了“建立二、三級醫療機構與社區衛生服務中心可銜接的用藥機制”，即在國家基本藥物制度基礎上，對經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，如其確實需要延續上級醫院長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥物（麻醉藥物和精神藥物除外。社區衛生服務中心對上述藥物實行零差率，形成“基本+補充”的藥物使用聯動機制，簡稱延伸處方政策［2］），其目的是提高居民在社區衛生服務中心配藥的便捷度，減輕上級醫院門診配藥負荷以及居民和醫保基金的經濟負擔。

截至2018年12月底，上海市共16個區243家社區衛生服務中心開展了延伸處方服務（簽約居民延續使用上級醫院專科醫生處方藥物，并通過第三方物流配送實現藥物的針對性供給），開具延伸處方240.01萬張，金額51 083.81萬元，2016年4月份后延伸處方數量與金額直線上升。但據部分家庭醫生和簽約居民反映，延伸處方在實際運行過程中存在一定的藥物配備與使用安全問題，因此有必要針對家庭醫生簽約服務中的延伸處方服務進行階段性評估，評估其對醫療機構門診服務利用結構的影響，總結其特點與成效，并分析存在的問題與原因，對下一步政策的推廣、調整與完善提出建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源 通過上海市社區信息化平臺（上海市社區衛生綜合改革云管理平臺），選取2015年1月—2017年12月上海市243家社區衛生服務中心簽約高血壓患者在延伸處方政策實施前后（2016—2017年）的相關數據。

1.2 觀察指標 產出指標（延伸處方數量、延伸處方金額、患者病種、藥物配送成功率、配送周期），結果指標（醫院和社區衛生服務中心就診次數、醫療費用、處方數量、藥物費用）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，以2017年1月為政策干預點，運用中斷時間序列模型（ITS）分析實施延伸處方政策后各項指標的變化趨勢。ITS是一套用圖形和統計數據反映政策改變對政策結果影響的模型。ITS通過收集政策干預前后多個連續時間點的結果數據，用統計學回歸分析模型對干預點前后兩個時間段進行線性回歸分析，分析干預點前后的水平變化和趨勢變化，以評價政策干預的效果。建立線型回歸方程：Y=β0+β1×X1+β2×X2+β3×X3+e

該模型中Y為開始觀測以來每個月觀測到的指標測量值，β0為常數項，X1為計數的連續時間變量，數值為1～36，X2表示干預，改革前是0，改革后是1，X3表示斜率，改革前X3=0，改革后X3=X1，數值為13～36；e為隨機誤差項。計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 延伸處方數量和金額 2016—2017年，延伸處方數量上升明顯，延伸處方數量占社區衛生服務中心處方總量超過17.00%（見表1），截至2017年底，延伸處方數量累計總數超過90萬張；從處方金額來看，至2017年底，延伸處方累計金額已超過1.9億元（見圖1）。

本研究價值：

為吸引居民簽約，滿足居民個性化的用藥需求，上海市衛生健康委員會在國家基本藥物制度基礎上推出了延伸處方政策。本文分析比較了上海市延伸處方政策實施前后的相關數據發現，截至2017年底，延伸處方數量累計總數超過90萬張，延伸處方累計金額已超過1.9億元，減輕了二、三級醫院的慢性病患者就診壓力。

局限性：

延伸處方政策作為家庭醫生簽約患者福利包的一項措施，相關效果指標的選擇，以及影響因素的剝離，有一定的困難，尤其是慢性病長處方等政策的交互影響。

2.2 延伸處方患者病種及延伸處方數量、金額 延伸處方患者共有45個病種，主要為冠心病、高血壓等慢性病。其中冠心病、高血壓和消化系統疾病患者的延伸處方數量居于前三位，冠心病患者的延伸處方金額居于首位（見表2）。

2.3 藥物配送成功率和配送周期 大部分藥物配送成功率均超過90.00%，配送周期除政策初期（2016年1—3月）配送時間較長外，其余配送周期基本控制在5 d以內，但在2017年5—9月份，出現配送周期延長的情況（見表3）。

表1 2016—2017年延伸處方數量Table 1 Number of extended prescriptions，2016—2017

圖1 延伸處方累計金額（萬元）Figure 1 Cumulative costs of extended prescribed drugs（10 000 yuan）

2.4 結果指標 二、三級醫院高血壓患者就診次數、醫療費用、處方數量和藥物費用均有下降趨勢（代表斜率變化的β3的P值均＜0.05，見表4）。

社區衛生服務中心高血壓患者就診次數、醫療費用、處方數量和藥物費用改革前后的趨勢變化無統計學意義（代表斜率變化的β3的P值均＞0.05，見表5）。

3 討論

3.1 結果小結 本研究結果顯示，延伸處方政策實施后延伸處方數量和金額穩步提升，但僅占社區衛生服務中心處方總量的17.19%，由于數量和占比還較少，可能對社區衛生服務中心及二、三級醫院的處方結構影響較小。

延伸處方藥物雖然品種多樣但多數還是以治療冠心病、高血壓和消化系統疾病等慢性病藥物為主。說明可能存在相同通用名藥物延伸的情況，導致重復用藥，同時藥物種類的增多，也會導致社區衛生服務中心藥師對部分藥物的適應證、藥理作用、注意事項及不良反應了解不夠，在指導患者用藥方面存在隱患［3］。

表2 開具延伸處方患者的病種及延伸處方數量、金額Table 2 Type of disease，quantity and amount of extended prescription in patients with extended prescription

表3 2016—2017年藥物配送成功率和配送周期Table 3 Successful rate of dispensing and dispensing cycles，2016—2017

延伸處方藥物配送成功率高，配送周期逐漸縮短，解決了部分患者的配藥問題，但也存在不少其他問題，從保障措施來講，配送企業藥物配備水平和配送及時率尚未達到患者需求。二、三級醫院高血壓患者就診次數、醫療費用、處方數量和藥物費用均有下降趨勢，但社區衛生服務中心高血壓患者就診次數、醫療費用、處方數量和藥物費用改革前后的趨勢變化無統計學意義。說明延伸處方政策對緩解大醫院配藥負荷有一定的積極作用，但并未能有效提升社區衛生服務中心的處方數量和藥物費用。

表4 二、三級醫院高血壓患者延伸處方實施效果中斷時間序列模型分析結果Table 4 ITS analysis of the implementation effect of the extended prescription policy for hypertensive patients in secondary and tertiary hospitals

表5 社區衛生服務中心高血壓患者延伸處方實施效果中斷時間序列模型分析結果Table 5 ITS analysis of the implementation effect of the extended prescription policy for hypertensive patients in community health centers

3.2 問題原因分析 針對上述問題，本課題組通過調查和訪談發現針對延伸處方數量占比較少的問題主要是政策培訓與宣傳未能全面深入到居民和各級醫療機構，同時政策執行牽涉到醫保部門、三級醫療機構，藥物儲備和配送又涉及醫藥企業，多方的管理導致政策實施力度不足。針對重復用藥和隱患問題，主要是居民對相同通用名藥物替代接受度不高。針對配送不及時的問題，主要是由于藥物種類繁多，醫藥企業難以涵蓋所有種類藥物，尤其是部分藥物價格低、配送成本高，導致企業難以獲利。未能有效提升社區衛生服務中心的處方數量和藥物費用，主要是由于目前高血壓患者較多集中在社區衛生服務中心就診，同時在社區衛生服務中心層面由于部分配套措施落實不到位，社區衛生服務中心在執行過程中存在顧慮。

3.3 政策建議 延伸處方政策的指導思想是保證居民的合理用藥需求，雖然在試點探索階段遇到一些問題，但是配合其他政策的引導，就能體現其政策作用和意義，因此本課題組根據上述分析給出如下建議。

政策制定層面，一是理順延伸處方組織架構，建議由衛生健康委員會相關業務處牽頭，理順社區衛生服務中心，二、三級醫療機構，第三方配送公司，信息支撐，醫保等主體各自職責與分工，統籌研究解決延伸處方政策實施中存在的問題。二是建立延伸處方評價機制，建立針對各方的延伸處方綜合評價機制，健全評價指標體系，對社區衛生服務中心，重點評價是否引導簽約居民使用延伸處方服務，享受延伸處方服務的簽約居民就診是否下沉社區衛生服務中心，就診頻次是否合理下降；對上級醫療機構，重點評價處方信息下推是否及時完整，就診純配藥人次是否下降（尤其是慢性病就診純配藥人次是否下降）等；對配送公司，重點評價配送完成率、配送時長、線下服務到位率等；對醫保部門，重點評價延伸處方醫保額度是否滿足；對簽約居民，重點評價其滿意度。

機構管理層面要加強延伸處方政策培訓與宣傳，一是對服務供給方加強政策培訓，尤其是加強對二、三級醫療機構的政策培訓，確保二、三級醫療機構醫務人員與家庭醫生就延伸處方服務保持統一口徑，同時引導二、三級醫療機構醫務人員了解社區衛生服務中心用藥情況和常用藥物，減少相同通用名藥物延伸，引導居民合理用藥。二是藥學部門定期開展延伸處方藥物用藥指導培訓，組織藥師學習延伸處方藥物說明書，邀請上級醫院專家為社區衛生服務中心醫生和藥師進行培訓，保證延伸處方藥物使用的安全性。三是對服務需方加強宣傳引導，重點就延伸處方藥物配送范圍、延伸處方具體流程、線上無法延伸后如何線下操作等居民關心的問題進行針對性宣傳與解釋，避免居民不科學的心理預期。

延伸處方政策的實施能夠減輕二、三級醫院的慢性病患者就診壓力，滿足簽約患者的個性化用藥需求，目前有其繼續存在和推廣的價值；建議繼續作為引導簽約居民主動利用家庭醫生提供診療服務的激勵引導措施之一，用于滿足社區居民的合理用藥需求，引導科學就醫，優化診療秩序［4-10］。

作者貢獻：何江江進行研究設計與實施；楊燕進行資料收集整理；湯真清和楊燕撰寫論文并對文章負責；唐密、張天曄、鐘姮、李莉麗、萬和平進行研究實施、評估、資料收集；金春林進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。