新時代貧困地區鄉村醫生培訓中存在的問題與對策
——“U-G-C”合作視域下的鄉村醫生培訓

孫小愛，李麗花，陳 杰，高 英，沈濟人，程文卓，崔 階

（隴南市衛生學校，甘肅 隴南 742500）

黨的十九大提出健康中國戰略，習近平總書記也指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，把人民健康放在優先發展的戰略地位，全面樹立“大衛生、大健康”觀念，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。加強農村醫療衛生事業建設，改善農村醫療衛生條件，肩負促進農民健康使命的鄉村醫生就必須具有適合農村醫療衛生工作發展的專項技能，這關系到對突發公共衛生事件的應對能力，關系到農村健康保障制度的建立，關系到國家農村衛生政策的落實[1]，更關系到整個鄉村衛生事業的振興。

1 項目背景

目前，我國的鄉村醫生，尤其是貧困地區的鄉村醫生，從技術方面已很難滿足廣大農民的就醫需求。為加強鄉村醫生隊伍建設，深化醫藥衛生體制改革，更好地滿足農村居民健康需求，國家和地方均出臺了有關加強鄉村醫生隊伍建設的政策法規。2013年10月，國家衛計委牽頭制定了《全國鄉村醫生教育規劃（2011—2020年）》，提出以實用技能和全科醫學基本知識為重點的鄉村醫生培訓基本模式，大力推進在崗鄉村醫生學歷教育，加快鄉村醫生隊伍向執業（助理）醫師轉化。2014年1月1日實施的《鄉村醫生從業管理條例》，也對鄉村醫生培訓做出明確規定。甘肅省委、省政府于2015年出臺了《關于扎實推進精準扶貧工作的意見》和《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施方案》，對加強鄉村醫生培訓做出明確規定。為了落實上述政策法規，切實提高我省鄉村醫生服務能力，建立一支業務素質高、工作能力強的鄉村醫生隊伍，我省決定從2016年起連續5年在全省范圍內開展在崗鄉村醫生進修培訓項目，該項目的實施以市為一個區域，為區域內每名在崗鄉村醫生提供為期6個月的集中脫產培訓機會。

2 項目的意義

就目前的政策設計而言，各地對鄉村醫生的要求越來越高。我省為實現“做活鄉級、以鄉帶村，做實村級、以村促鄉，鄉村一體、整體發展”的目標，于2018年提出實行鄉村一體化管理模式，要求在2019年3月底前將全省所有村衛生室歸為鄉鎮衛生院的派出機構，鄉鎮衛生院與所轄村衛生室為同一法人，村衛生室不再為獨立法人單位，只設立負責人，實現行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”。鄉村一體化管理模式的提出，明確了鄉村醫生的身份由個體轉變為鄉鎮衛生院臨聘職工，即鄉聘村用，確保一個村至少有一名合格鄉村醫生，實現農民“看病有人管”“小病不出村”，而這些政策的實施，都對鄉村醫生服務能力和服務水平提出了更高要求。因此，加強鄉村醫生培訓，提升鄉村醫生整體素質和醫療服務水平，就顯得尤為重要，意義也更為重大與深遠，不僅關系到農村衛生事業發展，也關系到小康社會建設和鄉村振興戰略的實施。

3 鄉村醫生培訓現狀與存在的問題

甘肅省在崗鄉村醫生進修培訓項目，主要是解決區域內鄉村醫生整體醫療衛生服務水平和鄉村醫生整體素質偏低的問題。筆者對該項目在隴南的實施情況進行了深入調查。

3.1 基本情況

3.1.1 隴南市鄉村醫生基本情況 截至2018年，隴南市共有鄉村醫生3 469名（見圖1～4）。

3.1.2 調查和訪談結果 此次調查共發放問卷400份，回收400份，回收率100.00%。利用SPSS 19.0軟件對調查數據進行分析發現，參加培訓的鄉村醫生中，中專以下學歷的占10.12%，中專學歷的占80.69%，大專及以上學歷的僅占9.20%，鄉村醫生學歷整體偏低。年齡最小26歲，最大59歲，40歲以上者偏多；鄉村女醫生123人，占30.75%，鄉村女醫生偏少現象較普遍。學歷層次在一定程度上反映出鄉村醫生理論知識不足、理論指導實踐能力不強；年齡偏大在一定程度上反映出鄉村醫生專業知識老化，知識結構不合理等問題。因此，鄉村醫生理論知識亟待充實，知識結構亟待完善。

3.1.3 培訓學校情況 充分調動學校教育資源，選派專業教師對全市鄉村醫生進行每期6個月的集中脫產理論授課。培訓結束后，按照省衛計委要求組織考核，考核合格者由省衛計委頒發《鄉村醫生進修培訓合格證書》。

圖1 隴南市鄉村醫生年齡分布情況

圖2 隴南市鄉村醫生學歷分布情況

圖3 隴南市鄉村醫生專業分布情況

圖4 隴南市鄉村醫生持證情況

3.2 存在的問題

3.2.1 固有認識影響理念的轉變 培訓理念是整個培訓活動的靈魂，理念決定人的行為方式和工作熱情，是克服困難、戰勝自我的動因。參加培訓的鄉村醫生不僅擁有一定的實踐經驗，而且對培訓也有固有的看法和認識。訪談中，當我們問“您認為培訓有必要嗎”時，幾乎所有參訓者的答案都是肯定的，有參訓者說：“常年在鄉村勞動、工作，偶爾出來參加這樣的培訓感覺真好，不僅學到了新知識，連整個人好像也煥然一新了。”我們又追問“學到的新知識是否能應用到實際工作中”，有參訓者回答：“肯定能用到，但由于常年工作習慣和固有工作方式，很難將培訓時學到的新理念和方法立即運用到工作中，走出教室回到鄉村后，就把新學的知識和技能忘記了。”由此可見，參訓者對培訓中的新理念是認可和接受的，然而如何讓這種新理念應用于實踐工作中，就給培訓者提出了挑戰。

3.2.2 “培訓專業戶”問題影響培訓效果 選派培訓教師是確保培訓取得預期效果的前提條件和重要環節，雖然選派的教師都有醫學背景，但是，由于專業課教師缺乏，每次培訓的教師都相對固定。訪談中有一位年齡稍大的參訓者告訴我們，“我的文化素質低、年齡偏大，理解能力也比較差，教師講課非常專業，可是我理解起來比較吃力，希望能派一些既能用專業術語，也能用我們鄉村醫生聽得懂的方言解釋的教師”。另一位參訓者說：“培訓教師講得很好，課件精美、案例也多，但是缺少實踐操作機會，如果能將理論和實踐有機結合，將會收到更好的培訓效果。”之后，我們訪問了一位培訓教師，他說：“只要學校有類似的這種醫學類培訓，我基本都參與。”這種“培訓專業戶”教師，一方面有著豐富的培訓經驗，另一方面對培訓失去新鮮感，很難自覺更新課件，容易出現培訓“走過場”的問題。年長的參訓者非常珍惜培訓機會，年輕的參訓者認為培訓是一個補充和提升自己知識與技能的過程，如果培訓變成“走過場”，不僅影響培訓效果，還可能導致資源浪費。目前，培訓教師的選派權掌握在培訓機構手中，政府、鄉村醫生很難參與其中，如何杜絕“培訓專業戶”現象還是一個有待解決的難題。

3.2.3 工學矛盾影響參訓者培訓積極性 在問及“你是否渴望參加鄉村醫生培訓”時，參訓人員的回答無一例外都是肯定的，對于為什么有缺課現象，有位參訓者這樣說：“我非常珍惜在校園學習的機會，可是如果我半年時間全脫產學習，家里就沒有了收入，孩子要上學、家人要吃飯啊。”另一位參訓者說：“我的家離市區很遠，這種長達半年的學習，讓我無暇顧及家里，雖然培訓有補助，但是遠遠不夠家庭支出。”不難看出，生計問題成了鄉村醫生培訓的“攔路虎”。即使鄉村醫生有學習和提高的需求，但面對工學矛盾和生存需要，也只能選擇回家“治病賺錢”來維持生計[2]。在后期的實地調查中，我們得知他們中大部分人是家里的經濟支柱，要從事農業生產或其他經營活動。每月鄉衛生院要例行考核，而鄉村醫生工作量大、任務重，導致其在培訓期間請假多，缺課現象嚴重，進而影響培訓效果。

4 對策與建議

在協同合作的人才培養機制中，政府（“G”）聯合醫學類院校（“U”），以全市鄉村醫生（“C”）為培訓對象，目的是讓所有鄉村醫生都受益。作為甘肅省一項連續5年的培訓項目，“U-G-C”合作模式是一種具有區域特色，但尚處于試行階段的創新，三方要實現提升鄉村醫生整體素質的目標，必須形成優勢互補、深度合作、資源共享、互利共贏的協同人才培養機制。筆者認為應從以下3方面進行調整與改進。

4.1 建立健全全方位可持續支持系統

一是保障培訓投入。省、市政府要在政策上予以傾斜，給予鄉村醫生更多補貼，投入足夠的培訓資金，不能讓鄉村醫生因培訓而減少收入，提高鄉村醫生參與積極性。二是激發學習興趣。培訓前多宣傳，激發鄉村醫生參與興趣。三是發揮監督協調作用。培訓過程中要發揮主管部門的監督協調作用，確保培訓順利進行。四是建立考核懲戒機制。通過評估和測量的方法，對培訓效果進行量化考核，對沒有完成培訓任務的鄉村醫生進行一些必要的懲戒。五是加強信息庫建設。省、市政府逐步采集和完善參訓鄉村醫生基本信息，建立培訓信息庫，以便對不同情況的鄉村醫生開展針對性培訓，使培訓更加專業化、常態化和系統化。

4.2 醫學院校主動參與

針對鄉村醫生培訓，各醫學院校[3]本著發揮學校作用的原則，從以下幾個方面著手開展工作。

首先，高效利用教育資源。各醫學院校充分調動學校教育資源，在課程內容的設置上，結合鄉村醫生特點，立足基層，除開設專業課程外，還融入衛生法規等內容。擴大鄉村醫生視野，完善知識結構，為基層培養綜合能力較強的全科醫生，即實用型和綜合性衛生人才。其次，優化師資配置。優化鄉村醫生培訓師資，培訓教師不僅要有較高的理論水平，還必須具備豐富的臨床經驗和教學經驗，了解鄉村醫生理論水平和心態，結合鄉村醫生實際，運用多種培訓手段，打消鄉村醫生顧慮。再次，選聘外教力量。選聘具有豐富臨床經驗，職稱和理論水平相對較高的醫院醫師進行授課，向鄉村醫生介紹農村常見病、多發病的臨床處理方法和預防保健知識，提高鄉村醫生培訓積極性。最后，積極推動理論與實踐相結合。安排鄉村醫生在醫院實踐，使其將理論與實踐相結合，達到事半功倍的效果。

4.3 政策引導，建立準入與激勵機制

通過近3年的培訓，我們發現鄉村醫生愿意參加培訓，只是意愿還不夠強烈。第一，解決觀念固化的問題。一方面，轉變鄉村醫生觀念，改變鄉村醫生固有認識，不斷提高鄉村醫生學習積極性；另一方面，培訓教師對培訓科目重要性的認識要保持一致，主動配合，提高培訓質量，讓鄉村醫生感受到培訓的好處。第二，創新網絡培訓模式。對確因特殊原因無法參加脫產學習的鄉村醫生，由醫學院校負責設計網絡培訓課件，采取網絡實名注冊培訓的方式，設置網絡限時考試，學完一節或一章后參加考試，一次考試不過關可重復再學、再考試，直到考過為止。第三，建立嚴格的鄉村醫生準入機制。鄉村醫生必須參加培訓，對于參加培訓較少或者拒絕培訓的在崗鄉村醫生，視情況取消其從醫資格。第四，建立主動參與的激勵機制。在一體化管理的大背景下，將鄉村醫生納入鄉鎮衛生院統一管理時，要求其在限定時間內取得鄉村醫生、執業（助理）醫師或全科醫生資格，給予其鄉鎮衛生院正式職工相同待遇[4]，激發鄉村醫生職業自豪感，使他們成為鄉村醫生培訓的支持者、參與者和改進者。

總之，對于在崗鄉村醫生培訓，甘肅省采取“鄉村醫生需求—政府購買—醫學院校提供”的新型人才培養模式。實踐證明，這種三方合作的培訓模式，使鄉村醫生培訓進入良性循環，有利于鄉村衛生事業可持續發展，為我國鄉村衛生事業振興提供了人才支持。