文獻閱讀研討課在外科住院醫師規范化培訓中的探索

李順樂，李 華，柴祎超，常 帥，陳 熹，吳 濤

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

住院醫師規范化培訓以提高臨床技能為主，培養學生理論知識與臨床實踐能力，從而更好地投入臨床工作中[1]。在傳統帶教模式中，帶教教師為主導，給學生講解臨床診療指南和規范[2-4]。但醫學不是一成不變的，疾病診療技術日新月異，診治規范與指南也在不斷修正和完善，而其修正和完善的依據主要是臨床研究結果。如果規培學生只單純接受規范化診療技能培訓，沒有進行臨床科研思維訓練，那么對醫學文獻和診治指南的理解就存在困難，臨床思維能力也會受到限制[3]，在以后的工作中不具備自主學習能力，診療水平不能與時俱進，最終難以勝任臨床工作。

文獻閱讀研討是目前高校研究生培養的常用途徑，在培養學生科研能力方面的效果深得教師和學生的認可[5-6]。通常來講，國內外規培學生均以臨床實踐能力培養為主，對科研能力培養沒有明確要求。為培養學生利用臨床研究文獻自主學習能力和獨立思考能力，我院外科帶教教師制訂帶教計劃，向外科教研組申請針對胃腸外科、肝膽外科等疾病增設文獻閱讀研討課，對教學方法進行初步探索。本文主要探討其可行性、必要性及對規培學生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

我院外科規培學生來源多樣，包括接受“四證合一”雙規培養模式的臨床專業學位研究生、本科畢業生、碩士研究生和少量博士研究生，學生專業理論水平參差不齊，規培計劃和時間也各不相同。本研究以五年制臨床醫學本科畢業規培學生為對象，畢業學校主要為延安大學、西安醫學院等二本或三本醫學院校，研究期限及規培時間為3個月。研究對象共28人，其中男生24人，女生4人。

1.2 方法

1.2.1 規培學生分組 我院外科常規開設青年醫生文獻閱讀研討課，每周一次，教學對象包括本院低年資住院醫師、專業學位碩士和博士研究生、科學學位碩士和博士研究生，而實習生、進修人員和規培學生自愿參與討論，不作為課程的主體。本研究以本科畢業規培學生為對象，隨機分為實驗組和對照組，各14人，12名男生和2名女生。要求實驗組學生作為主體參加定期舉行的文獻閱讀研討課，至少每月一次，輪流進行。帶教教師指導學生進行課前主題相關文獻查閱，制作PPT并匯報，完成課堂討論和課后總結。對照組按照規培大綱要求常規帶教，不參加文獻閱讀研討課。

1.2.2 文獻閱讀研討課的組織與實施 規培學生PPT匯報前一周，帶教教師告知其文獻閱讀研討課的主題，根據培養目標主題一般為胃腸外科、肝膽外科、眼外科相關疾病診療經典綜述或最新進展，由規培學生查閱相關文獻并篩選，經帶教小組成員討論后確立匯報主題。要求學生注重疾病相關診療措施的研究，對于文獻中與發病機制相關的分子生物學知識了解即可，不必精讀。對于查閱專業文獻有困難的學生，則安排組內高年級研究生進行指導或幫助。匯報人于課前3天完成PPT初稿制作，由帶教教師指導修改并定稿。課堂上以學生為主體，鼓勵學生提出問題，積極參與討論，課后要求其寫總結報告。教師及時點評，表揚文獻閱讀研討過程中態度積極、主動學習鉆研的學生，增強成就感，激發其進行臨床科研探索的主動性，同時也批評那些應付交差、敷衍了事的學生。

1.2.3 教學效果評價 對實驗組規培學生3個月中作為匯報人3次參加文獻閱讀研討課的效果進行量化考評。與傳統課程不同，文獻閱讀研討課以學生為主體，注重對學生學習過程的評價，主要考查學生的學習態度、課外準備以及課堂參與度。課程結束后要求學生書寫總結報告，教師根據學生課堂表現尤其是提出問題以及交流表達能力，結合總結報告綜合考核評定成績，主要考評內容見表1。

表1 文獻閱讀研討課成績評定指標及評分標準

按照規培標準及我院外科教研室要求，對所有規培學生進行出科考試。考核內容分4部分，包括理論知識（30分）、臨床技能（30分）、實踐操作（30分）及綜合素質（10分）。此外，規培學生還要匿名填寫一份教學滿意度調查表，說明對文獻閱讀研討課的滿意情況、參與意愿、意見和建議。滿意情況分為3個級別：3級（十分滿意），2級（基本滿意），1級（不滿意）；參與意愿分為3個程度：3度（愿意參加），2度（不表態），1度（不愿意參加）。

1.2.4 統計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行統計分析，兩組考評得分用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 實驗組文獻閱讀研討課評分結果

在規培過程中參加文獻閱讀研討課，絕大多數實驗組學生可以在教師的幫助下完成課前準備、課堂組織和課后總結報告。文獻閱讀研討課教學方法較為靈活，沒有統一的規范，也難以進行客觀有效的考核。根據表1的標準，規培學生課程考核成績根據課堂表現、PPT制作及匯報情況、總結報告綜合評分。經統計，實驗組第一次考評平均分為（71.50±5.42）分，第二次為（73.64±5.98）分，第三次為（78.50±6.84）分，由頻數分布情況可知，第一次考評最多有3名（21.4%）學生超過75分，第二次考評最多有4名（28.6%）學生超過75分，而第三次考評最多有3名（21.4%）學生超過85分（見表2）。平均成績和頻數分布均說明規培學生在深度參與文獻閱讀研討課后，表現越來越好。此外，學生存在的問題集中在英文文獻查閱和理解困難、PPT匯報條理和層次不明、總結報告不全面等方面。

表2 實驗組文獻閱讀研討課考評結果（分）

2.2 兩組出科考試成績比較

規培結束后對兩組進行常規出科考核，比較成績分布發現實驗組顯著優于對照組（P＜0.01，見表3）。進一步分析發現，實驗組出科考試成績高于平均成績的學生，至少有一次文獻閱讀研討課評分高于當次平均分，71.43%的學生至少兩次評分高于當次平均分，57.14%的學生3次評分均高于當次平均分。

2.3 學生對文獻閱讀研討課的評價

參與文獻閱讀研討課的規培學生中，78.6%（11人）的表示愿意參加，認為文獻閱讀研討課促進了臨床能力的提高。經分析發現，兩位表示不愿意參加文獻閱讀研討課的學員其出科考試成績及3次評分均較低。71.4%（10人）的學生表示對文獻閱讀研討課十分滿意。14名學生中有1人在專業期刊上發表了論文，2人順利通過了研究生入學考試。文獻閱讀研討課對規培學生具有實用價值，激發了其探究欲望，提高了自主學習興趣和能力，啟發了臨床科研思維，有助于學生深造。

3 討論

3.1 開設文獻閱讀研討課的目的

文獻閱讀研討課是通過教學活動培養學生利用文獻資料自主學習并解決問題的能力，總體來說以培養學生科研能力作為核心教學任務，傳授學生學術研究的思想、方法和技巧，幫助學生逐步提高發現問題和解決問題能力[7]。雖然科研能力不是住院醫師規范化培訓的主要任務，但是醫學科學日新月異，臨床診療技術更新非常快，如果學生只是被動接受標準化培訓，日后在工作中臨床能力會受限于現有的經驗。

表3 兩組出科考試成績比較

3.2 我科規培學生的特點及文獻閱讀研討課的重要性

規范化培訓是學生接觸臨床的第一階段，也是最為重要的階段，是進行綜合訓練的關鍵環節，也是學生向醫生角色轉換的必經之路，該階段學生具有較強的可塑性。我國住院醫師規范化培訓制度實施較晚，2014年我院被遴選為國家首批住院醫師規范化培訓基地，自2015年起，我院開始逐步探索導師制在住院醫師規范化培訓中的應用，激發導師在培養臨床住院醫師方面的積極性，真正做到因材施教與教學相長有機結合[4]。規培學生起點和背景各異，包括本科、碩士和博士畢業生，基礎不一樣，帶教也各有側重。本研究對象是本科畢業生，他們一般沒有任何臨床經驗，也沒有接受過科研培訓，畢業后往往要在基層醫院獨立開展工作，因此帶教過程中要注重培養其臨床能力以及外科操作、醫患溝通等能力。傳統教學以教師灌輸知識為主，可能存在“不教不會，一教就會”的缺陷。與傳統教學模式不同，文獻閱讀研討課是以學生自學和講解為主、教師引導為輔的形式開展，采取翻轉課堂教學方法，教會學生利用文獻資料自主學習，必將使其終身受益[7]。

本科規培學生一般沒有作為主體參加文獻閱讀研討課，自信心不足，文獻檢索能力不強，科研素養缺乏，不具備臨床研究設計思路和研究方法。筆者嘗試安排本科規培學生作為主體參與文獻閱讀研討課，并對教學模式和教學方法進行探索。實踐中我們也發現了一些問題，包括文獻資料查閱不全面、對臨床研究結果的意義理解偏頗、背景知識有限、總結報告書寫簡單等。相較于科室同期參加文獻閱讀研討課的研究生，本科規培學生雖然考核成績較低，但在課前準備、課堂討論和課后總結中態度積極，大部分學生能完成英文文獻閱讀，少數學生可以準備英文PPT并匯報。學生首次接觸英文文獻時，多數存有畏懼心理，建議學生先查閱中文文獻，熟悉疾病相關基礎知識后再閱讀英文文獻，并就不懂的地方與帶教教師交流討論，帶教教師或高年級研究生及時為他們提供指導。這個過程不僅提高了學生探索新知識的興趣，還培養了自主學習能力。針對規培學生準備的PPT條理性差、邏輯性差的問題，啟發和引導學生思考、修改，逐步提高邏輯思維能力。

此外，我們還發現學生對臨床研究結果理解不全面，可能與他們科研基礎薄弱有關，推薦學生自學一些簡單的醫學統計學、臨床科研方法理論以及臨床研究設計等知識，不再覺得這些文獻晦澀難懂。文獻閱讀研討課通過文獻查詢閱讀、PPT匯報、課堂討論和撰寫課程總結報告等教學環節，使學生體會到了臨床研究的重要性，了解了臨床診療指南的來源，從而能更加深刻地理解疾病的診治規范。教學實踐中，筆者發現大部分學生能很快適應這種教學方式，個別學生甚至能全英文匯報PPT，但仍有小部分學生積極性不高，可以配備一位帶教教師或高年級研究生進行課前輔導，引導其精心準備。

3.3 文獻閱讀研討課的意義

臨床實踐發現，臨床能力和科研能力培訓并不矛盾，可以相互促進。選擇與臨床聯系緊密的科研課題，投入適當的時間與精力進行科研訓練，有助于提高本科規培學生臨床實踐能力[8-9]。這批規培學生有的在專業期刊上發表了論文，有的順利通過了研究生入學考試。規培效果與課程安排和學生性格都有關系，學生自身特點是重要的影響因素[10]。可能這些學生本身就有很強的探究欲望和自主學習能力，而文獻閱讀研討課啟發了其臨床科研思維，有助于進一步深造。因此，規培過程中開設文獻閱讀研討課具有實用價值，能使學生主動發現問題、提出問題并解決問題，不僅對臨床能力的培養有促進作用，也有益于學生未來的職業生涯發展。