住院醫師規范化培訓查房與傳統教學查房在八年制學生臨床教學中的對比

胡旭民 ，暴 芃，王鵬飛 ，楊 文

（1.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120；2.中山大學附屬口腔醫院，廣東 廣州 510055）

教學查房是培養醫學生臨床觀察、診療、思維、決策以及處理醫患關系能力的重要環節，在醫學教育中占據重要地位。我院是全國第一家西醫院，且為教育部直屬醫教研單位，在國內較早啟動臨床教學查房。作為廣東地區率先開展住院醫師規范化培訓的大型綜合性醫院，我院充分發揮學科人才優勢，承擔了住院醫師規范化培訓（簡稱規培）工作，積累了豐富經驗。我院目前參與傳統教學查房的有臨床醫學五年制、臨床醫學八年制學生，參與住院醫師規范化培訓查房的有并軌制臨床專業型研究生和各地委培的住院醫師。八年制學生和并軌制臨床專業型研究生在前期均完成理論學習，剛剛進入臨床，知識儲備與實踐能力相當。本研究旨在對比兩種查房方式，評價二者教學效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年我院骨外科普通病區的46名八年制學生為研究對象，根據教學查房方式分為規培組和傳統組，每組各25人。其中，規培組女13人，男10人；年齡23～26歲，平均（24.3±1.6）歲；理論課成績為（85.6±5.1）分；傳統組女 11人，男12人；年齡 22～26歲，平均（23.9±1.3）歲；理論課成績為（84.3±6.9）分。兩組學生性別、年齡、入學成績等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

每組輪轉時間為3個月，每周組織一次教學查房，每次8～9名學生。兩組選取同病種病例，由相同年資的教師帶教。按照科室制定的規培教學查房方案和傳統教學查房方案教學。

1.2.1 規培組（1）查房準備（5 min）。帶教教師說明本次教學查房的目標、任務、流程、時間安排、注意事項等，該過程在病區示教室或者會議室完成。進入病房后，主管患者的學生和帶教教師站在患者右側，其他學生站在患者左側或床尾。注意保護患者隱私，在與患者溝通過程中應體現人文關懷。

（2）臨床信息采集（20 min）。由主管該患者的學生進行病情匯報及主要體格檢查，時間控制在10 min以內。帶教教師引導學生補充并進行示教，強調在診斷及鑒別診斷過程中具有重要意義的癥狀和體征。

（3）病例討論（1 h）。師生在示教室或會議室完成該階段。討論包括3部分：第一部分是病例討論。由學生對病例特點、初步診斷、鑒別診斷、進一步檢查及處理原則、治療方法等進行匯報。帶教教師分析點評，并進行修正。第二部分是由帶教教師引導學生圍繞病例提出問題并進行討論，得出最終結論。第三部分是帶教教師對學生書寫的病歷進行評價，糾正其中的錯誤。

（4）查房總結（15 min）。帶教教師對本次所查病例的診斷及鑒別診斷、進一步檢查、處理原則和治療方法等進行總結，明確臨床診療思路，指出學生在查房過程中的優點及不足。之后，介紹新理論、新知識和新技術，拓寬學生知識面。

1.2.2 傳統組 帶教教師介紹本次教學查房的目的，交代注意事項。學生在床邊進行病史補充問診、體格檢查、輔助檢查結果解讀，帶教教師糾錯和示范。對于診斷不明確者，以診斷和鑒別診斷為主，安排進一步檢查；對于已確診者，重點分析治療及預后。學生圍繞需要解決的1～2個臨床問題進行討論。床邊查房結束后回到示教室，帶教教師帶領學生分析討論，明確初步診斷、治療措施等，最后將分析和討論結果告知患者及其家屬。

1.3 教學效果評價

1.3.1 出科考試 實習結束后，進行出科考試，包括理論考試（60分）和操作考試（40分）。理論考試包括病例分析（20分）和骨科常見病、多發病相關理論知識考試（40分）。操作考試內容為骨科專科操作（3項）。由科主任與3位副主任醫師及以上職稱醫師擔任考官，理論考試和操作考試的平均分為最終成績。

1.3.2 問卷調查 實習結束后對兩組學生進行問卷調查。采用李克特5級評分法設計量表。問卷內容包括查房過程（病例選擇的針對性及代表性、病例匯報及體格檢查的指導、診療過程講解、醫患溝通技巧、疾病新進展介紹等）與查房效果（激發學習積極性、提高自學能力、培養臨床思維、提高學習效率）兩方面。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，以兩組連續變量的t檢驗比較兩組考試成績及問卷調查結果。

2 結果

2.1 兩組出科考試成績比較

兩組理論考試和操作考試成績比較無顯著性差異，見表1。

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

項目 規培組33.82±2.30 16.06±1.35 32.72±1.11 P值理論考試病例分析操作考試傳統組33.65±2.26 16.09±1.33 32.66±1.21 0.44 0.82 0.60

2.2 兩組對查房過程的評價

兩組學生對查房過程中教師病例選擇的針對性及代表性、病例匯報及體格檢查的指導、診療過程講解的評價無顯著性差異。規培組對查房過程中教師醫患溝通技巧、疾病新進展介紹的評價高于傳統組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組對查房過程評價的比較（±s，分）

表2 兩組對查房過程評價的比較（±s，分）

項目 規培組4.66±0.59 4.52±0.65 4.40±0.71 4.48±0.67 4.58±0.72 P值病例選擇的針對性及代表性病例匯報及體格檢查的指導診療過程講解醫患溝通技巧疾病新進展介紹傳統組4.59±0.61 4.53±0.69 4.53±0.70 4.37±0.73 4.27±0.85 0.58 0.72 0.63 0.04 0.00

2.3 兩組對教學查房效果的評價

傳統組對教學查房激發學習積極性、提高學習效率的評價高于規培組（P＜0.05）。在提高自學能力以及培養臨床思維方面，兩組評價無顯著性差異，見表3。

表3 兩組對教學查房效果評價的比較（±s，分）

表3 兩組對教學查房效果評價的比較（±s，分）

項目 規培組4.14±0.91 4.53±0.54 4.40±0.68 4.12±0.78 P值激發學習積極性提高自學能力培養臨床思維提高學習效率傳統組4.32±0.72 4.56±0.54 4.27±0.70 4.29±0.78 0.01 0.77 0.18 0.03

3 結論

3.1 教學查房方式對學生臨床知識掌握程度的影響

以往研究顯示[1]，教學查房對鞏固臨床知識有顯著效果。通過教學查房將理論知識與臨床真實病例結合起來，學生通過分析病例加深了對理論知識的理解，教師通過講解、討論、歸納總結等，將理論知識貫穿于臨床教學之中，使抽象的知識變得具體，有利于學生記憶。教學查房過程中教師的言傳身教，也能有效提高學生操作能力。

本研究比較兩種查房方式對促進學生掌握臨床知識的作用，結果表明，兩種查房方式在鞏固學生臨床知識方面并無顯著差別。傳統教學查房在鞏固臨床知識、培養診療思維及規范臨床操作等方面具有較好效果。由此可見，在保證教學質量的前提下，無論是按照規培查房流程還是傳統查房流程，都能夠有效提高學生臨床水平。

3.2 學生對兩種教學查房過程的評價

本研究通過學生對教學查房流程的滿意度，評價兩種教學查房的效果。結果顯示，兩種教學查房在病例選擇的針對性及代表性、病例匯報及體格檢查的指導、診療過程講解方面沒有差別，在醫患溝通技巧及疾病新進展介紹方面，規培組的評價高于傳統組。

傳統教學查房要求選擇典型病例，對查房內容的要求與規培大綱要求基本一致，因此，采取兩種教學查房方式，在基本臨床診療過程的教學活動中得到的評價基本相同。我院傳統教學查房對醫患溝通并無要求，多數教師采取臨床常規溝通方式，并不注重保護患者隱私、實施人文關懷。現代醫療強調“以患者為中心”，醫患溝通教育既是高等醫學教育改革和發展的重要內容，也是提高醫院服務質量、減少醫患糾紛的前提。臨床醫生在日常工作中形成了一套自己的溝通風格，教學查房時，應盡量從學生角度與患者及其家屬溝通，潛移默化地影響學生。同樣，在查房過程中注重保護患者隱私，尊重患者及其家屬，體現人文關懷的教學方式也是促進醫患和諧，體現生物—心理—社會醫學模式的有效途徑。

規培大綱中，增加了對疾病新進展的介紹，教師在查房時需要介紹該類疾病的基礎或臨床研究進展。傳統教學查房重點解決臨床具體問題，對最新研究進展較少關注。學生認為，了解本專業最新研究進展十分必要，而自身對其他專科疾病的最新進展了解不多，且因將來的工作較少涉及，故對其并不重視。

3.3 學生對兩種臨床教學查房效果的評價

傳統組對傳統教學查房激發學習積極性、提高學習效率的評價高于規培組，對提高自學能力、培養臨床思維的評價與規培組無顯著性差異。有研究證實[2-3]，方法得當的教學查房能夠提高學生學習積極性、培養臨床思維、提高學習效率、提升自學能力。經過對整個教學過程的回顧發現，規培教學查房對疾病相關的理論知識講授得更加全面，增加了疾病新進展的講解，教學時間普遍較長，一般在1.5～2 h。傳統教學查房的重點是解決患者1～2個關鍵的臨床問題，通過問題去延伸學習，鞏固基礎知識。在規培查房過程中，學生在查房后期，經常處于疲勞狀態，影響了學習積極性，非本專科的學生，更加希望了解常見病、多發病的診療原則和基本診療思路。因此，學生對傳統教學查房的評價高于規培組。

4 結論

臨床教學查房的科學性是影響教學效果和質量的主要因素，通過師生充分準備，認真選擇和細致分析病例，采取引導與啟發的教學方法，激發學生學習積極性，建立臨床思維，提高自學能力。不同教學查房目的引出略有差別的查房方式，獲得不同效果，在今后教學過程中，應汲取各種方法的優點，融合傳統教學查房與規培教學查房要求，針對不同學生，制定相應的查房方案，使臨床教學更加高效地發揮作用。