案例教學法在心血管內科臨床教學中的應用研究

曾曉聰，文 宏，閉 奇，韋 恒

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

隨著醫學教育的快速發展，傳統的講授式教學模式已難以適應心內科對專業技能和實踐能力培養的要求。胸痛是臨床上常見的癥狀之一，但導致胸痛的病因復雜多樣[1]，諸如急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層這類疾病甚至危及生命，因此，準確診斷和及時合理的處置，是心血管內科教學中非常關鍵的內容之一。胸痛中心的建立促進了多學科間的合作及區域協同救治，有效提高了心血管急危重癥的救治成功率[2]。胸痛中心的案例教學通過一個個生動的案例，可有效提高學生的學習自主性，培養學生發現問題、解決問題能力。而教師也能通過對案例的深入分析，解決胸痛中心流程中存在的各種問題。另外，胸痛中心疾病涉及心血管內科、急診科、呼吸科、心胸外科、血管外科等多個學科，這對于建立跨學科教育體系也具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年5月—12月在心血管內科進行輪轉實習的五年制臨床醫學專業60名學生為研究對象，其中男生26名、女生34名。將學生隨機分為胸痛案例組與傳統教學組，每組30人，年齡22～23歲，均已進行過系統性心血管內科學的理論學習，對心內科常見病及多發病有一定的了解。由4位主治醫師職稱或以上級別的心內科教師帶教，兩組學生年齡、性別、學歷層次、基礎學習情況等一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），兩組教師平均年齡、教學經歷比較亦無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

傳統教學組由帶教教師采用傳統的教學模式進行帶教：學生跟隨教師臨床查房、處理醫囑，教師根據實習大綱要求，定期給學生進行小講課。胸痛案例組由學生模擬本院胸痛中心接診醫師，根據教學大綱及臨床案例教學法的特點，以實習期間現有具有一定的代表性及典型的胸痛病例（急性ST段抬高型心肌梗死、主動脈夾層、不穩定型心絞痛等）為基礎，情景再現急性胸痛患者就診過程，針對每個病例循序漸進地設置問題，引導學生思考及討論，如：急性胸痛患者現病史、既往史、個人史、家族史的問診應包括哪些內容？如何能在最短的時間內收集到最關鍵的病例資料，盡快處置？急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準是什么？應注意與什么疾病鑒別？為明確診斷應進一步做什么檢查？心電圖、心肌損傷標記物、D-二聚體、血氣分析及主動脈CTA在鑒別診斷中的意義？如何計算時間數據，包括首次醫療接觸至心電圖（First Medical Contact To ECG，FMC2ECG）時間、首次醫療接觸至球囊擴張（First Medical Contact To Balloon，FMC2B）時間、入門至球囊擴張（Door To Balloon，D2B）時間等。再灌注治療的指征及方案如何選擇，等等。由帶教教師引導學生通過查閱教材、檢索文獻、觀看網絡及多媒體教學視頻等多種方式獲取相關知識后，先由學生對問題進行解答，最后由帶教教師給予補充并分析在該病例處置過程中的各個關鍵知識點，針對每個病例處置過程中的可取之處和不足，通過情景再現、回顧病例、深入討論和剖析病例的方式，進行重點學習與討論。

1.3 教學效果評價

（1）出科考核。實習結束當日對兩組學生進行出科考核。總分100分，包括理論考試（40分）、實踐操作（30分）、病例分析（30分）3部分。由心內科2名副教授盲評改卷，3項總分即為出科考核成績。

（2）問卷調查。考核結束后立即發放教學效果問卷調查表，調查表包括提高臨床思維能力、學習積極性及熱情、文獻檢索能力、分析問題解決問題能力以及規范化診療能力5個方面。按照Likert Scale劃分為非常明顯（5分）、明顯（4分）、一般（3分）、不明顯（2分）、非常不明顯（1分）5個等級進行計分[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件包進行數據分析，計量數據以±s表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績比較

胸痛案例組理論考試、實踐操作、病例分析成績和總成績均高于傳統教學組，差異有顯著性（P＜0.01），見表1。

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

胸痛案例組傳統教學組30 30 t值P值組別 實踐操作25.07±3.11 21.53±4.38 3.602 0.001 n 理論考試33.87±3.33 30.80±4.48 3.011 0.004病例分析24.20±3.61 21.77±3.95 2.494 0.016總成績83.13±5.34 74.10±7.86 5.209 0.000

2.2 兩組問卷調查結果比較

共發放教學效果問卷調查表60份，均為有效問卷。胸痛案例組在提高臨床思維能力、學習積極性及熱情、文獻檢索能力、分析問題解決問題能力以及規范化診療能力的評分明顯高于傳統教學組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

t值P值提高臨床思維能力提高學習積極性及熱情提高文獻檢索能力提高分析問題、解決問題能力提高規范化診療能力評價指標 傳統教學組（n=30）2.87±0.97 2.80±0.93 2.70±0.75 2.93±1.02 2.97±0.96胸痛案例組（n=30）4.27±0.69 4.20±0.81 4.00±0.87 4.47±0.73 4.43±0.63 6.423 6.254 6.196 6.717 6.987 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 案例教學法立足于胸痛中心的真實案例，有益于學生臨床思維培養

案例教學法根據教學的要求、任務及目的，選取實際案例，以理論結合實際為原則，將學生帶入真實的臨床情境中[4]。胸痛中心是一種全新的醫療管理模式，對急性胸痛患者進行早期診斷、危險分層和及時救治，可以提高心血管病急危重癥的救治成功率[5]。我院胸痛中心于2015年2月正式成立，是國家級胸痛中心和胸痛示范中心。立足于胸痛中心這一平臺，選取胸痛中心中的典型病例作為教學案例，無疑為師生提供了更為真實、詳盡的臨床資料，有利于學生與學生之間、學生與教師之間的討論以及互動，能使學生融入真實的臨床情境中，主動將所學知識與臨床實際相結合，改變以往以教師傳授知識為主的被動學習模式，并在這種學習模式中促進學生由學生身份向臨床醫師的思維模式轉變[6]。

3.2 案例教學法通過對案例的深入分析，使學生掌握理論知識要點

通過對胸痛中心不同案例的學習，使學生認識到胸痛病情的復雜性，在每一個病例中深入思辨，如何才能做到準確問診、查體以及快速預判；如果是120醫師接診，如何對胸痛的危險性進行評估，該往哪一級醫院轉運；在急診科接診患者時如何選擇合適的檢查進一步明確診斷及鑒別診斷，如何對高危胸痛患者識別以及評估，尤其是對急性ST段抬高型心肌梗死、肺動脈栓塞及主動脈夾層等高危胸痛患者的鑒別，如何能夠做到與患者及其家屬進行有效溝通，取得患者及其家屬的信任，如何才能進一步縮短FMC2B時間，等等。每個案例的實際問題，都涉及許多心血管疾病理論知識點，學生在這種情境中，學習的積極性和主動性都得以大大提高，增加了代入感，借此將臨床學科各知識點融會貫通，開拓了臨床思維，提高了規范化診療能力[7-8]。

3.3 案例教學法提高了學生學習成績及教學滿意度

本研究結果顯示，采用案例教學法的實習生出科考核各項成績均明顯優于傳統教學組，并且對該教學模式的滿意度也較高。提示案例教學法可以讓學生更好地掌握知識，開拓臨床思維，由被動學習轉為主動學習，從而提高分析問題、解決問題以及規范化診療能力。案例教學法的實施，可為學生今后臨床工作奠定良好基礎，同時對提高心血管內科臨床教學效果及推進醫學教育改革具有積極的意義。