頸髓損傷傷殘及傷病關系司法鑒定2例

趙祖亮 閆桂國

摘 要：由于頸部解剖位置的原因，在發生意外時，頸髓非常容易受到損傷。另一方面，現代人生活習慣的原因，頸椎病已經成為常見病、多發病。在法醫臨床鑒定時，當兩種因素共同作用導致損傷后果時，特別是在遇到的損傷類型為無骨折脫位型頸髓損傷，如何進行傷病關系評定成為難點，接下來通過2例案件做嘗試性研究分析。

關鍵詞：頸髓損傷;頸椎病;傷病關系;司法鑒定

一、案例資料

1. 案例1

李某，男，52歲。2011年11月2日因“外傷致頸部疼痛、四肢無力、麻木2小時”入院，診斷為頸髓損傷、頸3、4、5椎管狹窄癥，行頸椎前路手術減壓內固定術。2011年11月2日頸部X線片示：未見骨折和關節脫位征象，頸椎退行性改變。2011年11月2日頭顱及頸部CT片示：額部軟組織腫脹，顱骨及顱內腦組織未見明顯外傷性改變;各頸椎椎骨未見骨折、脫位和骨挫傷征象，頸3/4、頸4/5椎間盤突出，后縱韌帶鈣化，并頸3/4、頸4/5椎管狹窄。2011年11月3日頸部MRI片示：頸3/4、頸4/5椎間盤突出，相應水平椎管內頸髓可見T2WI異常信號影，STIR呈高信號改變，頸部軟組織內可見條片狀STIR高信號改變。現人民法院委托本中心對李某的傷殘等級及外傷、頸椎退行性改變與其損害后果之間的因果關系進行法醫學鑒定。體格檢查見左上肢肌力4級，余肢體肌力正常。

鑒定意見：被鑒定人李某左上肢肌力4級評定為八級傷殘;被鑒定人李某外傷與左上肢肌力下降之間存在直接因果關系，外傷為主要因素。

2. 案例2

陳某，女，55歲。2018年7月14日因交通事故受傷，傷及頭頸部、四肢，傷后在某醫院治療，醫院診斷為腦震蕩、頸髓損傷、右胸腔積液、頸椎退行性變并椎管狹窄、多處軟組織損傷。傷后雙上肢麻木，雙側肩外展肌力4級，右側屈伸肘、屈伸腕肌力5級，左側4級，雙下肢及會陰部淺感覺正常，右側屈髖肌力4級、左側3級，右側屈伸膝、踝背伸、踝背伸、跖屈肌力5級、左側4級。于2018年7月25日在全麻下行寰樞椎融合術+頸后路單開門椎管減壓術+取骼骨術。雙方當事人因賠償問題產生糾紛并要求鑒定傷殘等級及交通事故與傷殘后果的因果關系。查體見頸部活動嚴重受限，左上肢肌力4級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常。某醫院2018年7月15日頸部CT片示：頸椎椎體序列整齊，骨質連續，未見明顯骨折征象，C2-6頸椎后縱韌帶骨化，硬膜囊受壓，椎管有效矢狀徑變窄，頸椎椎體邊緣見骨質增生。某醫院2018年7月15日頸部MRI片示：頸椎序列正常，曲度變直，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間隙變窄，椎間盤向后突出，硬膜囊明顯受壓，脊髓見輕微水腫信號，周圍軟組織見水腫信號。某醫院2018年7月31日頸部CT片示：頸椎術后改變，上段頸椎見內固定，部分椎體附件骨質術后缺如，相應位置結構紊亂。

鑒定意見：被鑒定人陳X左上肢肌力4級評定為八級傷殘;本次交通事故對傷殘后果起輕微作用。

二、討論

頸髓損傷的傷殘評定難度不大，一是根據病歷記載的查體情況及后期鑒定時遺留的神經系統體格檢查結果，二是影像學檢查顯示的客觀損傷表現，特別是磁共振檢查頸髓異常信號改變。鑒定的難點在傷病關系的認定。

頸椎病是因頸椎間盤退變本身及其繼發性改變刺激或壓迫臨近組織，并引起各種癥狀和體征者，稱為頸椎病。從定義可以看出，椎間盤退行性變是引起頸椎病的主要原因，也是最基本的原因，另外，慢性勞損、頭頸部外傷、先天性椎管狹窄等也是頸椎病的發病因素[1]。

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指頸部外傷后有頸脊髓損傷的臨床表現，但各種影像學檢查未發現頸椎骨折或脫位的征象。此種損傷一般情況下遭受的外力并非特別巨大，是在原有頸椎病基礎上發生，一般伴有不同程度的椎管狹窄。當此類傷者遭受外力作用后椎管內頸脊髓失去正常幅度的活動空間，緩沖沖擊和擠壓的能力下降，故而較正常人更易發生脊髓損傷并導致肢體癱瘓等嚴重的不良后果。

案例1中，根據調查筆錄及監控錄像，李某雙手各提蔬菜，下臺階時突然滑倒，前額部著地，傷后影像學資料顯示額部軟組織腫脹，傷后入院查體見前額部挫裂傷，頸部軟組織損傷，符合頸椎過伸傷;傷后入院查體出現頸髓損傷的神經系統癥狀和體征，外傷與頸髓損傷的臨床表現在時間的連續性上吻合;頸部MRI檢查示頸髓損傷，客觀檢查證實臨床表現存在病理損傷基礎;且根據監控錄像，被鑒定人傷前可提重物自主行走，證明傷前無頸髓損傷的神經系統癥狀和體征。因此，可以認定本次外傷與損傷后果存在因果關系，是造成損傷后果的主要因素。但是，根據影像資料顯示，被鑒定人頸椎存在退行性變，后縱韌帶鈣化，椎間盤突出并椎管狹窄，證明既往存在頸椎病史，椎管狹窄使其在遭受外力作用時較正常人更易造成脊髓損傷，因此自身既往頸椎病與目前不良后果之間亦存在一定的因果關系，起輔助作用，是造成損傷后果的次要因素。

案例2中，根據交警事故認定書，被鑒定人傷前可騎電動車，傷后入院查體肢體肌力下降明顯，外傷與頸髓損傷的臨床表現在時間的連續性上吻合;頸部磁共振示存在頸髓見輕微水腫信號，頸椎周圍軟組織損傷MR表現，證明頸部損傷客觀存在，本次交通事故的外傷與損傷后果之間存在因果關系。但是，被鑒定人陳某外傷后影像學資料證實頸椎存在退行性變，頸椎椎體序列整齊，曲度變直，C2-C6椎間隙變窄，椎間盤向后突出，頸椎椎體邊緣見骨質增生，頸椎后縱韌帶骨化，硬膜囊明顯受壓，椎管有效矢狀徑明顯變窄（約1/2）;根據鑒定時詢問筆錄記載，被鑒定人傷前存在頸部酸脹、雙上肢麻木癥狀，左上肢肌力較對側稍弱（日常生活不受限），證明既往已經存在頸椎病的臨床癥狀和體征。由此可推斷被鑒定人陳某的頸椎既往存在頸椎病并椎管嚴重狹窄，脊髓受傷后出現炎癥水腫，狹小的頸椎椎管對脊髓壓迫更加明顯，加重了脊髓缺氧和微循環障礙，使脊髓遭受二次損害;根據現場車輛碰撞痕跡照片，僅有輕微碰撞痕跡，說明碰撞力度較小。綜合分析，被鑒定人既往嚴重的頸椎病是造成損傷后果的根本原因，本次交通事故是損傷后果的誘發因素，起輕微作用。

三、總結

現行人體損傷鑒定標準是建立在人體組織、器官健康基礎上的評定標準，對于那些已經存在病變的組織、器官受到損傷，應根據受傷部位、傷前功能、暴力大小等多種因素綜合分析評判，科學、客觀鑒定[2]。在分析無骨折脫位型頸脊髓損傷與頸椎病傷病關系時，需注意以下三點：1.了解事發真實過程，判斷頸部有無損傷可能;2.多信息途徑獲得傷前被鑒定人身體狀況，判斷傷前肢體功能情況;3.通過各種檢查客觀呈現有無損傷的病理變化。

[參考文獻]

[1]張延齡，吳肇漢.實用外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：2208-2210.

[2]楊海雨. 外傷性脊柱椎體壓縮性骨折與骨質疏松癥的傷病關系法醫學鑒定[A]. 中國法醫學會法醫臨床專業委員會.中國法醫學會·全國第十七屆法醫臨床學學術研討會論文集[C].中國法醫學會法醫臨床專業委員會：中國法醫學會，2014：3.

（作者單位：1.山東政法學院司法鑒定中心，山東 濟南 250014;2.青島惠民法醫司法鑒定所，山東 青島 266400）