醫養結合背景下閩南地區養老機構醫保精細化管理研究

王建設 蔡楓瑜 張曉霓 梁棟 王翠玲

摘 要：目的：通過實地調查，掌握目前閩南地區養老機構醫療保險管理的一般現狀和問題，明確養老機構醫保實行過程中的問題，并以醫保精細化管理提出相關解決建議。方法：本研究研究對象為廈門、泉州、漳州3個城市的相關養老機構，通過查閱文獻自制設計問卷，采用分層-隨機抽樣對閩南地區養老機構的現狀和發展進行研究。結果：目前閩南地區養老機構內設置的醫保定點較少，養老機構醫保精細化管理水平低，導致參保人員不能得到完全的服務，醫保工作質量不高，少數養老機構可以使用醫保，但管理方式較粗放。結論：政府應推進醫療保險相關規定的完善;要積極探索養老機構的醫療保險制度及精細化管理。

關鍵詞：醫養結合養老機構醫保精細化管理

當前我國已進入人口老齡化快速發展階段，據預測2050年我國60周歲及以上老齡人口將會超過全國總人口的30%，社會進入深度老齡化階段，社會養老壓力逐漸增大，養老工作亟需轉型，不斷尋求新思路、新辦法，以更好的滿足養老健康業發展的需求是我國一項長期的任務。在“醫養結合”政策的背景下，如何讓“醫療”與“醫保”聯動，提高養老機構醫療保險的支付率，醫保的精細化管理無非是現階段的一劑良藥，規范服務行為、采取標準化建設、加快醫療保險信息化步伐是有效促進養老機構與醫療資源有機結合的有效途徑。

1. 資料來源

1.1研究對象

根據數量、類型確定閩南地區三個城市的抽樣數據，根據抽樣比例標準，采用隨機抽樣法抽取樣本對象，即廈門5家、泉州3家、漳州2家，合計10家養老機構作為本次調查的樣本養老機構。分別到三地的養老機構進行實地調查，現場訪談其中的管理者、工作人員和居住老人。對于意識清晰，能夠獨立完成問卷的養老機構入住老人由他們填寫問卷，不方便填寫但思維清楚的老年人，由經過培訓的調查人員對其進行問卷調查，代為填寫問卷。

1.2研究方法

1.2.1問卷調查法

本次研究的問卷分為以下兩類：對象為養老機構居住人群的“閩南地區養老機構老年人養老服務需求、供給及醫保情況調查表”;針對養老機構管理者的“2017年福建省養老機構醫療、養老、醫保等服務情況調查表”。預先設計好調查表，由項目組成員實地進行調查，調查與訪談相結合。調查表回收后，采用Epidata對數據進行整理、錄入，使用SPSS18.0對數據進行處理分析，定性資料用百分比表示。

1.2.2實地訪談法

針對養老機構負責人和機構入住老人兩種類型開展結構式訪談，了解養老機構的基本情況、“醫養結合”的水平、醫保及存在的問題等;了解入住老人的年齡、收入、就醫情況、醫療護理需求及醫保使用情況等。

2.結果與分析

2.1閩南地區養老機構老年人群基本情況

對閩南地區養老機構的老年人調查顯示，目前居住在養老機構內的老人以71-80歲為最多，占總人數比重的69.39%;每月總收入較集中于2000-2999元，占48.3%;老年人慢性病患病率高達76.19%;均擁有醫療保險，其中以城鎮職工醫療保險為主，見表1。

2.2 閩南地區養老機構老年人對相關政策的了解程度

通過對相關養老政策的調查，發現老年人對養老機構、相關醫保管理措施、醫養結合政策等均認識度不高，還有較大提升空間;對相關養老服務項目需求度較高，特別是“上門身體檢查”及“醫護人員上門看病”。

2.3 閩南地區養老機構老年人對醫療保險的滿意度

從調查結果得出，閩南地區養老機構老年人對醫療保險的六個部分總體滿意度較為理想，但從中也可以看出仍然暴露有一些問題;其中不滿意比例最高的為醫療保險的可報銷范圍，有14人不滿意，占9.5%;51人較不滿意，占34.7%。

3.討論

3.1老年人慢性病患病率高，對醫療服務需求強烈

據調查養老機構患病老年人比例達81.2%，超過85%的老年人對醫療服務有強烈需求。由于老人存在疾病外出就醫不便等問題，因此建議廣泛在養老機構中設置醫療服務點，為老人提供健康和醫療服務。雖調查發現老年人對“醫養結合”政策認識度不高，但稍微介紹，對入住“醫養結合”式養老機構傾向很高，對醫保定點進入“醫養結合”式養老機構表示歡迎。綜上，在養老機構內設置醫療點、醫保定點，為應對人口老齡化趨勢，提升老年人醫療獲得滿足感具有十分重要的意義。

3.2養老機構醫保定點利用率還較低

現階段閩南地區養老機構內設有醫療保險定點的機構少，主要集中在廈門地區。且還存在醫保報銷政策有部分局限性、入住老人不了解醫保報銷政策、醫保使用程序還較為麻煩老人不會使用等問題。如眾多護理院都是醫院的附設機構，沒有獨立營業執照，無法申請醫保定點機構;很多養老院沒有設置專門的醫療保險處理工作站，無配套的電子信息系統，只能手寫病歷;雖部分有設置專門收費員結算醫療保險費用，但整體流程復雜，老年人很少使用。因此，要惠及更大范圍的老年群體，還需要進一步探索相關政策。

4.建議

4.1養老機構立足“老人為本”，提供“精細化”服務

養老機構醫療保險使用者為機構入住老人，他們藥品需求包括日常常備藥品以及慢性病治療藥品，但老人們因為年紀大、文化水平低、兒女不在身邊等原因，對醫保報銷相關政策、醫保報銷流程等并不了解?？紤]到老年人的相關情況，養老機構應以“老人為中心”的原則，通過設立宣傳欄、定期知識普及等手段，宣傳醫保政策、提高機構服務水平、優化醫保服務流程。

4.2細化制度，完善框架，強化養老機構醫保定點監管工作

為了便于外界監督機構醫保定點使用情況，提高機構工作人員對醫保嚴格使用的意識，養老機構可采取醫保費用公示制度、藥品價格公示制度、醫療服務價格公示制度，向機構老年人和家屬公示本機構醫保定點和醫保政策相關情況。設立規定，鼓勵和懲戒相結合，鼓勵家屬、工作人員對醫保違規行為進行舉報;懲戒工作人員、老人家屬使用老人醫?？ǖ男袨?防止非定點醫療機構發生的費用在本機構結算;防止利用醫?？ㄙ徺I藥品以外物品的道德風險行為。養老機構機構內成立醫保管理部門，配合醫療保險管理中心定期或不定期的檢查，重點檢查醫保違規行為，做好醫保違規行為的舉報和日常監管，負責落實醫保管理制度。

4.3 有效利用信息化手段管理養老機構醫療保險信息

逐步推行建立較為完備的養老機構醫保費用信息監控平臺系統，保證養老機構與醫療保險管理部門信息的及時傳輸，有效實現平臺數據記錄、監測、查詢等功能。并將養老機構老人醫保信息與健康管理檔案建立系統有機結合，在老年人就醫方面，開發一套面向醫?；颊?、以臨床醫囑為源頭的智能指引信息系統，利用這種信息系統建立數據庫，從老人在醫療機構就診開始，記錄統計老年人各類藥品使用情況，形成藥品使用報告，開展慢性病管理，創造與就醫綠色通道相匹配可利用的檔案數據庫。

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泉州醫學高等?？茖W校校級課題（項目編號：XJ1505B）

（作者單位：1泉州醫學高等專科學校檢驗預防學院，福建 泉州 362100;2 福建醫科大學公共衛生學院，福建 福州 350000）