北京地區二級以上口腔醫療機構資源配置及診療服務開展現況研究

李玥 王亞東

摘要：目的? 調查北京地區二級以上口腔醫療機構資源配置及診療服務開展現況。方法? 2017年對北京地區二級以上口腔醫療機構（綜合治療臺≥4臺）進行現場調研，對各項評價指標分類匯總、分析。結果? 三級口腔醫療機構的牙科綜合治療臺和口腔醫師數量多集中在10～19臺/人次，日均門診量集中在50～150人次/d，醫療總量多≥1000萬元/年，口腔醫師多為碩士學歷、中級職稱。二級口腔醫療機構多<10臺/人次，二級口腔醫療機構的日均門診量多<50人次/d，醫療總量多≤500萬元/年，口腔醫師多為本科學歷、初級職稱。三級、二級口腔醫療機構在口腔種植和口腔正畸專業開展方面有顯著性差異;美學根尖手術、激光治療、冠延長術等診療技術開展方面有顯著性差異。結論? 口腔醫療機構醫療質量管理水平及口腔醫師工作效率需提高，應嘗試進行口腔醫療機構醫療診療功能定位研究，探討如何高質高效地發揮口腔醫療機構的服務功能。

關鍵詞：二級;口腔醫療機構;資源配置;診療服務;技術開展;調研

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.042

文章編號：1006-1959（2019）04-0129-05

Abstract：Objective? To investigate the current situation of resource allocation and diagnosis and treatment services for dental care institutions above the second level in Beijing. Methods? In 2017， an on-site investigation was conducted on the second-level oral medical institutions in Beijing （≥4 comprehensive treatment stations）， and the evaluation indicators were summarized and analyzed. Results? The number of dental comprehensive treatment tables and dental doctors in the three-level dental institutions was concentrated in 10～19 units/person， the daily average outpatient volume was concentrated in 50～150 person-times/d，the total amount of medical care is mostly ≥10 million yuan/year.Most of the dentists are master's degree and intermediate title. Most of the secondary oral medical institutions are <10 units/person， and the average daily outpatient volume of the secondary oral medical institutions is mostly <50 person-times/d， and the total medical expenses are mostly ≤5 million yuan/year. The dental doctors are mostly undergraduate and junior professional titles. There are significant differences in the development of dental implants and orthodontics in tertiary and secondary dental institutions; there are significant differences in the development of aesthetic techniques such as apical surgery， laser therapy， and crown extension. Conclusion? The medical quality management level of oral medical institutions and the work efficiency of dentists need to be improved. It is necessary to try to conduct research on the positioning of medical diagnosis and treatment functions in oral medical institutions， and explore how to play the service functions of oral medical institutions with high quality and efficiency.

Key words：Grade II;Oral medical institutions;Resource allocation;Diagnosis and treatment services;Technology development;Research

北京市口腔醫療質量控制和改進中心（以下簡稱“中心”）于2005年9月成立，宗旨是完善北京市口腔醫療質量控制和改進管理體系，規范口腔醫療行為，提高口腔醫療質量，保證人民群眾的利益[1]。“中心”成立之初，開展了調研工作，了解了全市所有醫療機構開展口腔業務的情況，根據發現的問題開展了文件制定、培訓、評價等工作。經過十年時間，北京地區口腔醫療機構規模、業務開展內容及水平等都有了很大變化，為掌握北京地區口腔醫療資源配置及服務現狀，制定適宜的口腔行業標準，促進口腔醫療質量持續改進，“中心”自2017年開始，對北京地區二級以上口腔醫療機構資源配置及診療服務開展現狀調研，現將調研結果報道如下。

1對象與方法

1.1調研對象? 2017年3月～10月通過北京市公共衛生信息中心和16個轄區的衛生計生委獲得三級、二級口腔醫療機構信息列表，選擇綜合治療臺≥4臺的醫療機構作為調研對象：三級口腔醫療機構60家，二級口腔醫療機構59家。

1.2調研方法? 采用德爾菲法，設計《北京市醫療機構口腔醫療狀況調查表》;“中心”向北京地區三級、二級口腔醫療機構下發調查表，機構填寫相關信息。“中心”派出調查員隨評價專家到達機構現場，向科室相關負責人核實填寫信息的全面性和準確性，收集調查表，進行統一整理，錄入Excel軟件，導入SPSS19.0建立數據庫。

1.3調研內容

1.3.1北京地區三級、二級口腔醫療機構規模? 城郊分布，牙椅數，床位數，夜間急診開設情況，年度門急診人次，醫療總量等。

1.3.2北京地區三級、二級口腔醫療機構資源配置情況? ①人力資源配置情況：醫師數量、性別、年齡、職稱、分布等;②設備配備情況：X線牙片機、曲面斷層X線機、CBCT、牙科顯微鏡、激光設備、椅旁CAD/CAM、石膏灌模機等的配備情況。

1.3.3北京地區三級、二級口腔醫療服務提供狀況? 專業設置情況，口腔醫療各專業診療技術開展情況等。

1.3.4體現口腔衛生服務效果的指標? ①體現口腔診療服務規范性的指標：種植導板使用率、拔出智齒術前拍曲面斷層率等;②體現口腔診療服務質量的指標：拔牙術后出血率、干槽癥比率等。

1.4統計學方法? 運用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1基本情況? 北京地區三級口腔醫療機構和二級口腔醫療機構在牙科綜合治療臺的數量、夜間急診的設置、醫護人員數量、日均門診量等方面存在一些差異。三級口腔醫療機構的牙科綜合治療臺和口腔醫師數量多集中在10～19臺/人次，二級口腔醫療機構多<10臺/人次;口腔護士三級機構多集中在5～10人次，二級機構多<5人次;三級、二級醫療機構醫護比多>2，且各有2家機構未配置護士。21家三級機構開展夜間門診，二級機構僅7家開展。三級口腔醫療機構的日均門診量集中在50～150人次/d，醫療總量多≥1000萬元/年;二級口腔醫療機構的日均門診量多<50人次/d，醫療總量多≤500萬元/年，見表1。

2.2資源配置情況

2.2.1人力資源配置情況? 調研結果顯示：北京地區三級、二級醫療機構口腔醫師女性約為男性口腔醫師的2倍;年齡25～34歲的青年醫師為主力軍;三級醫療機構口腔醫師多為碩士學歷，二級機構多為本科學歷;職稱方面，三級機構口腔醫師多為中級職稱，二級機構口腔醫師多為初級職稱，見表2。

2.2.2設備資源配置情況? 北京地區三級醫療機構X牙片機配備率為100.00%，二級機構為91.53%;曲面斷層及CBCT配備率三級機構分別為78.33%和43.33%，二級機構較三級機構均減少20%左右;三級機構顯微鏡、激光、CAD/CAM、石膏灌模機的配備率均在30%左右，二級機構的配備率約為三級機構的一半。統計學結果顯示，北京地區三級、二級口腔醫療機構口腔設備資源配置比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3醫療服務提供情況

2.3.1技術開展情況? 三級、二級口腔醫療機構在種植和正畸專業開展方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）;牙體牙髓、修復、牙周、牙槽外科專業比較，差異無統計學意義（P>0.05）;美學根尖手術、激光治療、冠延長術、截根術、唇側隱形矯治及頜骨囊腫技術在三級、二級口腔醫療機構開展方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3.2衛生服務效果情況? ①體現口腔診療服務規范性的指標：〗〗14.04%，二級機構3.38%;〗〗層率：三級機構84.95%，二級機構90.15%。②體現口腔診療服務質量的指標：〗〗構為2.90%，二級機構4.13%;〗〗1.45%，二級機構1.67%。

3討論

3.1北京地區三級、二級口腔醫療機構規模及資源配置存在差異? 本次調研結果顯示：三級口腔醫療機構70%集中在城區，二級口腔醫療機構城郊分布約為1∶1，這與北京地區所有口腔醫療機構城郊分布不均的現象一致。三級口腔醫療機構口腔醫師及護士的數量約為二級機構的2倍，日均門診量及醫療總量約為二級機構的3倍。說明大量患者涌向口腔專科醫院和三級醫院口腔科室，大型醫院人滿為患，基層醫療機構患者相對不足，形成了一方面醫療資源總量不足群眾就醫困難，另一方面大量醫療資源被閑置的矛盾局面，口腔衛生資源利用效率不高。在人力資源配置方面，北京地區三級、二級口腔醫療機構在學歷構成和職稱構成上存在差異，三級機構口腔醫師多為碩士學歷、中級職稱;二級機構多為本科學歷、初級職稱。張紫云[2]等研究表明，北京地區高學歷、高職稱的口腔人力資源集中在城區，不僅如此，還集中在口腔專科醫院和三級綜合醫院口腔科。口腔設備是重要的口腔醫療衛生資源，是開展口腔醫療衛生服務的基本保障，其配置狀況直接影響著口腔醫療衛生服務的能力[3]。調研結果顯示：北京地區三級、二級口腔醫療機構口腔設備資源配置有顯著性差異，這與胡海龍等研究結果[3]。

3.2北京地區三級、二級口腔醫療機構醫療服務提供及技術開展項目基本無異? “中心”在此次調研工作中統計了各醫療機構門診患者前五名的診斷，統計結果顯示：三級、二級口腔醫療機構接診的門診患者中，排名前五的診斷依次是齲病、牙髓炎、牙周炎、根尖周炎及牙列缺損。在口腔專業及技術開展方面，牙體牙髓、牙周、修復、牙槽外科專業三級、二級機構差異無統計學意義（P>0.05）;大多數技術項目如內科的鎳鈦根管預備、翻瓣術、膜齦手術等，外科的微創拔牙，修復的全瓷、精密附著體等、正畸的隱形矯治、種植支抗等，統計結果均顯示三級、二級口腔醫療差異無統計學意義（P>0.05）。這說明了無論哪個等級的口腔醫療機構，開展的醫療技術以及提供的醫療服務基本上是無異的。究其原因，可能與疾病患病率高，技術本身比較成熟和普遍，技術要求不高有關;還可能與開展技術的硬件條件、設備條件等要求不高有關。

3.3存在問題及建議

3.3.1不同級別口腔醫療機構開展的醫療服務內容沒有差異性? “中心”調研結果顯示：三級、二級口腔醫療機構規模及資源配置不同，而提供的醫療服務內容基本無異，兩者存在著矛盾關系，這揭示了北京地區不同層級間的口腔醫療機構醫療功能定位不清的問題，也與我國大醫療存在的問題是一致的。我國醫療機構的功能定位一直以來比較模糊，層級間、綜合和專科間、區域間的醫療機構功能和分工不明確，導致醫療資源重復配置、機構間功能錯位發展不明顯，引致“大醫院看小病，小醫院無病可看”的扭曲格局[4]。2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了各級醫療機構診療服務的功能定位。聚焦到口腔醫療，與全身性疾病不同，口腔疾病對治療的操作要求超過了對診斷的要求，精細的治療操作技術是口腔診療的關鍵，與大醫療有著明顯不同的工作特點[5]。在新醫改、分級診療、醫聯體建設、醫師多點執業等政策背景下，為口腔醫療資源的合理、優化配置提供了有利契機：應積極落實分級診療政策，嘗試進行口腔醫療機構醫療功能定位研究，探討如何高質高效地發揮口腔醫療機構的服務功能，使口腔醫療服務能力更好的滿足人民群眾日益增長的口腔健康需求，實現系統功能最大化。開展研究時需注意不要照搬大醫療的功能定位，須考慮口腔診療的的特殊性，同時借鑒國外口腔醫療分級診療模式。

3.3.2口腔醫師工作效率需提高? 口腔醫療機構和人力資源是口腔衛生資源的核心部分，是口腔衛生服務發展的先決條件，并直接影響著口腔衛生服務的能力[6]。世界上大部分國家和地區都有牙科醫師、牙科助手、牙科實驗技工、牙科治療士等人力類型，在我國牙科人力的結構則較為簡單，主要由醫師、護士和技工等組成。北京地區牙醫、護士、技工比例約為3∶1∶1，低于推薦的比例1∶2∶1[6]。本次調研結果也顯示：50%以上的三級、二級口腔醫療機構醫護比>2，三級口腔醫療機構每名醫師平均每天接診患者5.3人次，二級機構4.0人次。由于護士比例少且很少有輔助人員，一些醫療機構的口腔醫生必須承擔起護士的工作，這樣一來許多簡單的工作花費了醫生的過多時間與精力，造成口腔醫生資源過度的浪費[7]。因此，應合理改善醫護技工的比重，最大程度降低口腔醫師的時間浪費，促使其工作效率提升，相應的實現生產量的增加。其次應該建立激勵機制，提倡并且大力鼓勵口腔人力順向流動，對口腔人力結構進行自動調整，促使工作效率得到提升[8]。還有需要引起注意的一點是：三級、二級口腔醫療機構女性口腔醫師僅占32.60%，低于張紫云等研究[2]顯示北京地區男性口腔醫師占41.6%，也低于美國的85.9%及加拿大的80.2%。女性口腔醫師和男性口腔醫師的口腔醫療工作特點存在很大的不同，關注口腔衛生工作的不同性別人力需求是未來口腔衛生人力規劃的重要方面[9]。

3.3.3口腔醫療機構醫療質量管理水平有待提高 “中心”自2005年成立以來，通過多種渠道組織過多次醫療質量管理相關培訓，如病歷書寫規范、醫療糾紛預防與處理、口腔診療相關急救設備及藥品的規范化應用、修復模型質量評價標準、根管充填質量控制和評價標準等[10]。“中心”自2009年起對三級醫院、二級醫院開展醫療質量管理現場評價，評價結果顯示醫療質量管理水平參差不齊，離散程度較大。本次調研結果也顯示：體現口腔診療服務規范性的指標如種植導板使用率，三級口腔醫療機構為14.04%，二級機構3.38%;體現口腔診療服務質量的指標如干槽癥比率，三級機構為1.45%，二級機構為1.67%。由此可見，醫療質量管理水平仍有一定提升空間。為了促進二級以上口腔醫療機構醫療質量管理水平的提高，行業管理部門、衛生行政監督部門、醫療機構等各方應從以下幾方面加以促進：①加強專業指導和專業監督，為機構提供技術支持，促進口腔醫療質量管理措施的實施與落實;②衛生監督部門與行業管理部門應加強合作，行政力量與專業力量相結合，提升管理力度，促進醫療質量管理工作的質量持續改進;③口腔醫療機構應依法執業，規范診療;落實各項管理制度及措施;加強內部管理，優化服務流程;同時口腔科室主任應重視科室發展，加強細節管理，以保證醫療安全和醫療質量。

綜上所述，只有口腔醫療機構自身加強內部管理，行業管理部門加強專業指導，衛生監督部門加大監管力度，三方共同努力，相互配合，充分發揮自身職能，才可有效促進口腔醫療機構醫療質量持續改進和提高。

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收稿日期：2018-11-28;修回日期：2018-12-10

編輯/楊倩