膝關節骨性關節炎的發病因素及治療進展研究

王進輝

摘要：膝關節骨性關節炎是一種老年性關節炎，會引起多種臨床癥狀及并發癥，對患者的生活帶來嚴重的影響。本文通過對膝關節骨性關節炎的發病因素分析，從非藥物治療、藥物治療以及手術治療分別講述各自的特點，適用情況，為膝關節骨性關節炎的發病因素的臨床治療提供理論依據。

關鍵詞：膝關節骨性關節炎;發病因素;關節退變

中圖分類號：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.020

文章編號：1006-1959（2019）04-0057-03

Abstract：Knee osteoarthritis is an age-related arthritis that causes a variety of clinical symptoms and complications that have a serious impact on the patient's life. In this paper， through the analysis of the pathogenesis of knee osteoarthritis， the non-pharmacological treatment， drug treatment and surgical treatment are respectively described their respective characteristics， application， and provide theoretical basis for the clinical treatment of the pathogenesis of knee osteoarthritis.

Key words：Knee osteoarthritis;Pathogenic factors;Joint degeneration

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱為膝關節增生性關節炎、退行性關節炎、肥大性關節炎等，是老年人常見的一種慢性的關節炎性疾病。重要的病理表現是軟骨的破壞，常見有關節邊緣的骨質增生，軟骨及軟骨下骨常有囊性變或者硬化，滑膜大量的充血、水腫，關節囊會有攣縮，進而韌帶松弛或者攣縮，肌肉也會逐漸出現無力。KOA受生活環境、生活習慣、年齡、性別等多種因素的影響[1-3]。本次研究主要通過探討KOA的發病因素，分析其治療方法，現報道如下。

1 膝關節骨性關節炎概況

KOA是多種原因引起的膝關節退變。從結構上說，它包含了軟骨的磨損脫落、關節邊緣的骨刺、滑膜炎癥、韌帶和關節囊攣縮或松弛等一系列變化。40歲以上人群的骨關節炎整體發病率是46%。根據X片顯示，關節邊緣有骨質增生，關節間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨贅形成或骨質增生，這時候基本可以考慮是骨性關節炎（OA）。KOA在診斷上主要區分風濕性關節炎，風濕性關節炎是由于鏈球菌受到感染所導致的。而OA是退行性變，表現為髕骨軟化，骨刺，壓痛，腫脹等癥狀。多發生于肥胖患者，中老年人，特別是女性。常常表現在關節內刺痛，上下樓梯痛，負重疼痛，關節活動度下降[4-6]。

2 膝關節骨性關節炎的發病因素分析

2.1年齡及性別因素? 從中年到老年，隨年齡增長，常發生關節軟骨退行性變，關節多年積累性勞損是重要因素。在人慢慢年長時，骨密度變小，當軟骨下骨小梁變薄變硬時，其承受壓力的能力下降，因此骨質疏松者OA的機率較高。男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經前后的婦女，說明該病可能與體內激素變化有關。2015中國大陸6218份40歲以上人群骨關節炎抽調樣本分析：OA發病率46.3%，男41.6%，女50.4%。年齡相關發病率：40～50歲 30.1%，50～60歲48.7%，60～70歲62.2%，70歲以上62.1%。在國內外研究報道表明[7，8]，女性的KOA發病率是男性的1.7倍。本次研究指出，60歲以上老人KOA的發病率為44.3%左右。當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現OA的幾率就增多[9]。

2.2職業因素? 任何原因引起關節形狀異常都可改變關節負荷的傳送，對關節軟骨面局部的負荷和磨損增加，均可造成OA。不同部位發病率差異：頸椎23.6%，腰椎29.4%，雙膝15.6%，雙手7.8%。通過一項對運動員的研究表明，舉重運動員KOA發病率達到28%，在所有的運動項目中最高。長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導致膝關節軟組織損傷，一般是長期從事重體力勞動的人群發病率更高[10]。經常的膝關節損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態下的關節，如在髕骨切除術后環節處于不穩定狀態時，當關節承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現軟骨的退行性變。正常的關節和活動甚至劇烈運動后是不會出現骨性關節炎的，所以容易受傷腿部受傷的職業KOA的發病率會更高。

2.3遺傳因素以及種族? 不同種族的關節受累情況是各不相同的，如髖關節、腕掌關節的OA在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明表患有Heberden結節的婦女，其母親和姊妹的骨性關節炎發病率遠比無此病的家屬要高2～3倍[11]。

2.4體重因素? 肥胖和粗壯體型的人中發病率較高。體重超重，勢必增加關節負重，促成本病發生。有報道稱體重減輕5 kg，能減少膝OA的危險因素達50%[12]。體重的增加和KOA的發病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關節炎的發病。

3 膝關節骨性關節炎的預防

物理治療可以改善肌肉力量，有效的關節護理和保存能量。在物理治療后，患者的疼痛、功能和整體生活質量，均有顯著改善。如對股四頭肌的鍛煉，可以緩解疼痛、改善關節功能，增加膝關節的穩定性，減少膝關節的異常受力，避免或延緩OA的發展。對肥胖患者，患者體重與骨關節炎的嚴重程度，呈正相關。減輕體重不但可以，減輕膝關節脛股關節的受力，而且還可以減少髕股關節的受力，達到預防疾病的發生、減輕癥狀，延緩病情發展的作用。再者，增加關節活動度的鍛煉，對預防OA也至關重要，可以減輕僵硬，增加關節的活動量，以及防止軟組織的攣縮。

4膝關節骨性關節炎的治療

一般來說，上述的預防措施無法取得效果，同時患者的癥狀還在持續性的加重，甚至由活動時才出現疼痛發展到靜息時也出現了疼痛，嚴重的時候患者甚至無法正常行走，關節的活動度也受到了明顯的限制，比如不能完全伸直，或者不能完全屈膝，這些都表明OA進入了中晚期，根據有關的影像學資料[13]，關節科的大夫會建議采用不同的治療方法。

4.1物理治療? 對早期膝關節經常性疼痛應該注意關節的保護，適當休息、減肥，防止關節過度運動和過度負重，避免機械性損傷。物理療法多適用于KOA的慢性期，對解除亞急性期炎癥也有較好的療效。可選用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、水療、礦泉浴、泥療、蠟療及離子透入法等。關節內壓力過大是關節疼痛主要的原因，所以康復時要進行肌肉力量的訓練，特別是股四頭肌的力量訓練，尤其加強內側頭的力量，只有當股四頭肌力量加強的時候，膝關節內部的壓力就會減少。適當減輕負重關節的負擔，減少關節面的承受壓力，合理的功能鍛煉，提高關節面承受壓力的能力。根據王玉麗[14]的研究可知，采用物理方式聯合針灸治療KOA的治療效果優于單純采用針灸的方式，差異有統計學意義（P<0.05）。

4.2藥物治療? 藥物治療同樣再分為階梯治療，不同的疼痛程度應用不同的鎮痛藥物方案對癥處理，這些藥物包括了非甾體抗炎鎮痛藥、弱阿片類藥物、阿片類藥物、神經病理痛藥物。多使用消炎鎮痛藥，也可在關節內注射激素以控制癥狀，注入玻璃酸鈉等藥物用以改善關節軟骨面的情況[13]。口服藥：輕癥短期用藥首選對乙酰氨基酚，最常用的是NSAIDs類的解熱鎮痛抗炎藥。局部外用藥：局部使用NSAIDs類或辣椒堿等外用藥物，局部藥物的優勢是起效快，不良反應發生率低。骨關節炎慢作用藥及軟骨保護劑如氨基葡萄糖（GS），GS是合成人體關節軟骨基質的重要成分，抑制超氧化物自由基的產生。由沈蘭娟[15]研究可知，對KOA患者給予GS口服聯合心理護理干預、功能鍛煉及康復訓練，總有效率為達到96.15%，有良好的療效。

4.3手術治療? 一般來說，上述的所有治療方法都無法取得效果，同時患者的癥狀還在持續性的加重，表明骨性關節炎進入了中晚期，關節科的大夫會建議采用不同的手術治療方法。目前臨床上對膝關節骨性關節炎的治療方法主要有括膝關節鏡治療和人工膝關節置換等。

4.3.1關節鏡手術? 關節鏡手術適應于非藥物治療以及藥物治療均未達到滿意效果的患者，且關節內有流離體。目前，在關節鏡下可進行膝、肩、髖、腕、踝及指等關節的診斷、手術和重建。具有傳統手術無法比擬的優勢：①微創手術，切口小，創傷小，效果好。②痛苦小，術后基本可不用止痛藥，安全性高，術中術后基本不出血。術后下床早，康復快，術后2～3 d即可下床活動。③確診率高，明顯優于X光、CT、MRI，手術徹底，膝內病變基本都可一次性解決。目前，關節鏡手術的應用范圍已關節迅速擴大，成為關節外科中的重要檢查診斷方法和治療手段。膝關節鏡手術是關節鏡外科中開展最多、也是最成熟的手術，絕大多數膝關節的傷病都適合關節鏡手術[16]。關節鏡通過重建或縫合半月板，恢復關節內部結構，減少膝關節軟骨磨損以及退變，降低KOA的惡化。

4.3.2人工膝關節置換術? 人的膝關節表面由軟骨覆蓋，隨著年齡的增加，軟骨逐漸磨損，同時膝關節周圍的骨骼、韌帶也發生退變，最后造成膝關節疼痛、畸形、活動障礙。當患者存在OA、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、骨壞死等。并且符合以下標準膝關節置換術，大部分患者采用部分置換術。膝關節置換術對患者的創傷小，恢復快。同時，這種人工關節面使用壽命很長，一般是在30年左右，最重要的是，翻修假體和技術成熟，當這個關節面在使用中出現問題時，非常容易進行修護[17]。目前，膝關節置換術已經非常成熟，在西方發達國家，人工膝關節置換術是人工關節技術中應用最為普遍的一項技術。在膝關節置換術有部分膝關節置換術，如單髁膝關節置換術、髕股關節置換術。在彭侃[18]等人的研究中可知，使用單髁膝關節置換術對膝關節骨性關節炎患者進行治療，患者癥狀有了明顯的改善。膝關節關節面骨和軟骨有被破壞的影像學改變，有中度到重度的持續性疼痛，經過半年保守治療，功能和疼痛無法改善。出現這些情況，那么就該考慮做膝關節置換了。陳煥詩[19]等人對24例重度膝關節骨性關節炎患者進行全膝關節置換術，優良率達90%。研究者認為所以任何手術都存在發生并發癥的風險，這些風險很多并非醫生導致，和患者的基礎病情、年齡、抵抗力、血管血液狀態等有很大關系，所以醫生在手術之前會綜合評估發生風險的可能性，選擇合適的手術方式。

4.4其他治療方式? 因治療KOA的原理是指將外源正常基因導入靶細胞，以糾正或補償缺陷和異常基因引起的疾病，提高自身的防御機制，以達到治療目的。目前在臨床試驗階段，是新型的治療方式之一。研究者認為，KOA受腫瘤壞死因子、白細胞介素等生長因子的影響，如果能發現這些細胞因子的抑制因子，會對KOA發生的過程中，所有細胞因子治療也是未來研究的重要方向[20，21]。

5總結

KOA已經成為危害老年人身體健康的重要疾病之一。KOA的總體治療原則是根據患者的發病因素，且結合患者自身的體質，選擇適合的治療方式，必要時治療方法應當聯合使用，治療應當個體化。無論采用哪一種手術方法，首要目的是減輕患者疼痛;其次使患者有一個穩定的關節;最后有滿意的活動范圍。總之，使患者得到一個接近正常人，不疼痛而有活動的膝關節。

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收稿日期：2018-11-14;修回日期：2018-12-20

編輯/王朵梅