顯微鏡和耳內鏡下鼓膜修補術對麻醉管理和患者早期恢復的影響

朱躍新 胡春波 陳愷錚 王武慶 沈霞

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院麻醉科 2.耳鼻喉科 上海 200031)

鼓膜修補術的適用人群通常是慢性中耳炎但不伴發膽脂瘤的患者，其目的是修補穿孔的鼓膜和恢復聽力。傳統的耳顯微手術路徑為耳后切口[1]。顯微鏡的直視角度使得手術醫師在耳道的視野受限，為獲得滿意的手術視野，有時需要在耳后切開皮膚并進行乳突切除等操作。該手術方式通常伴有較大的手術切口并在術后留有瘢痕，患者有明顯的術后不適感。內鏡輔助下行中耳手術始于1960年[1]。隨著內鏡及相關裝置的發展和更新，內鏡下中耳手術的優勢變得日益突出和明顯[2]。經耳道內鏡手術可以提供一個開闊的視野，更清晰地放大和暴露中耳結構及一些在常規顯微鏡下難以暴露的結構如下鼓室、鼓竇和中鼓室下部[3]。隨著耳內鏡手術的開展，目前有少數研究比較了常規顯微鏡下鼓膜成形術和耳內鏡鼓膜成形術的有效性[2]，但關于這2種手術方式對麻醉管理和患者早期恢復的影響研究較少。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析51例2018年1～7月行鼓膜修補術的患者，美國麻醉醫師協會(American Standard of Anesthesiologist, ASA) Ⅰ～Ⅱ級，其中男性24例、女性27例；年齡16～60歲；體重51～75 kg。患者分為顯微鏡下鼓膜修補組(M組，n=25)和耳內鏡下鼓膜修補組(E組,n=26)。2組患者均由同一位術者完成手術。排除標準：術前或術中診斷為中耳膽脂瘤，術中需要切除乳突。

1.2 方法 術前6 h禁食，2 h禁飲。入手術室后前臂留置20G留置針開放靜脈，持續輸注乳酸鈉8～10 mL/kg。監測無創血壓(每間隔5 min)、心電圖、脈搏和血氧飽和度。麻醉誘導：利多卡因40 mg， 瑞芬太尼0.03 μg/kg, 丙泊酚2.0 mg/kg, 羅庫溴銨0.6 mg/kg；2 min后置入可彎曲加強型喉罩。男性患者選用5號喉罩，女性患者選用4號喉罩。

麻醉維持：喉罩置入完成后行機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為13～15 次/min,吸呼比為1∶2,新鮮氣流為2 L/min,吸入氧濃度為50%，維持呼氣末CO2(end tidal CO2, ETCO2)為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入七氟醚使呼氣末濃度維持在0.7～1個最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration, MAC)。手術結束前予以帕瑞昔布鈉1 mg/kg、氫嗎啡酮0.01 mg/kg用于術后鎮痛；給予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司瓊0.2 mg/kg預防術后惡心、嘔吐。患者轉入術后恢復室待蘇醒。拔管指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復，呼吸頻率10～20 次/min， ETCO2≤45 mmHg，呼吸空氣氧分壓≥95%，潮氣量>8 mL/kg。使用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估術后疼痛情況，如>4分予以0.01 mg/kg 氫嗎啡酮行疼痛補救治療。

1.3 分析指標 ①2組患者的一般情況，如年齡、體重、手術和麻醉時間、術中瑞芬太尼用量等；②不同時間點的血壓和心率變化：麻醉誘導前(T0)、喉罩置入后即刻(T1)、手術開始時(T2)、手術結束(T3)、患者轉入術后恢復室即刻(T4)；③ 患者蘇醒情況包括自主呼吸恢復時間、拔管時間和定向力恢復時間等；④術后疼痛補救治療情況；⑤術后第1天疼痛評分(0分為不痛，10分為難以忍受的疼痛)和患者滿意程度(0分為最不滿意，10分最滿意)。

1.4 統計學處理 采用GraphPad Prism 5 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 2組患者性別、年齡、體重差異均無統計學意義(P值均>0.05)。2組鼓膜修補時間、麻醉時間差異均有統計學意義(P值均<0.05，表1)，術中瑞芬太尼用量差異也具有統計學意義(P<0.001，表1)。

表1 2組患者一般情況

注：a示P<0.05,b示P<0.000 1

2.2 患者血流動力學變化 ①組內比較：2組患者在T1、T2和T3 時間點，平均動脈壓及心率均低于T0, 維持在較麻醉誘導前下降20%～30%間；②組間比較：各時間點2組患者平均動脈壓和心率差異均無統計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 術后恢復情況 在術后恢復室，2組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間差異均無統計學意義(P值均>0.05；表3)。定向力恢復時間、出恢復室時間、術后需要治療疼痛比例差異均有統計學意義(P值均<0.05；表3)。術后第1天隨訪，2組患者總體滿意度及疼痛評分差異也均有統計學意義(P值均<0.001；表3)。

表2 2組患者血流動力學變化()

注： MAP為平均動脈壓；M組為顯微鏡組，E組為耳內鏡組

表3 2組患者術后恢復情況()

注：a示P<0.05,b示P<0.000 1

2.4 其他 2組患者術后各有1例出現惡心、嘔吐。

3 討論

鼓膜修補術的目的是消除感染，修補穿孔的鼓膜和提高聽力[4]。長久以來，顯微鏡下手術是進行鼓膜修補的常規方式。該方式可以雙手操作，有較好的立體視野。然而，經耳道內操作不容易暴露鼓膜前部等，手術視野嚴重受限，為此術者選擇耳后入路以獲取良好的手術視野。耳后路徑實施鼓膜修補的不利之處在于手術創傷較大，同時需要花費較多的時間處理周圍組織和縫合傷口。而耳內鏡經耳內途徑，只需要很小的切口以獲取筋膜，因此節約了手術時間。另外，在顯微鏡下操作時，為獲取較好的手術視野可能需要切開擴大耳道，而耳內鏡可以繞過狹窄的耳道獲得良好的手術視野，并減少手術時間。我們的研究發現，顯微鏡下鼓膜修補的手術時間和麻醉時間長于耳內鏡組，而且瑞芬太尼的使用量也比較大。

本研究發現，耳內鏡患者術后定向力恢復和離開恢復室時間短于顯微鏡組。術后患者的快速恢復可顯著提高手術室周轉速度和利用率。其他研究也支持耳內鏡下中耳手術患者占用醫療資源明顯少于顯微鏡下中耳手術患者[5-6]。因此，耳內鏡下鼓膜修補可以達到減少醫療成本的效果。耳內鏡的缺點在于需要術者單手操作，一旦出血術野將受到嚴重損害，以及光源產熱相關的中耳或內耳熱損傷[2]。麻醉醫師需要控制術中血壓和心率以提供良好的手術視野。我們的研究發現，2組患者圍手術期血流動力學變化差異無統計學意義，故瑞芬太尼使用劑量的差異可能源于手術創傷和手術時間的差異。

耳內鏡除可以提供良好的手術視野外，只需要很小的手術切口，并保留了外耳和內耳的完整性。有研究[7]發現，在耳內鏡下行膽脂瘤清理手術時可以避免不必要的乳突切除和外耳道擴大以及軟組織損傷，避免了術后并發癥如組織腫脹、傷口疼痛和耳道狹窄等。Choi等[8]發現，耳內鏡手術的患者術后第1天的疼痛程度較輕。我們的研究發現,和顯微鏡組相比，耳內鏡組患者在術后恢復室內需要鎮痛治療的人數較少，術后第1天的鎮痛評分明顯降低。

關于2種手術方式對于手術結局影響的研究顯示，鼓膜愈合率和術后并發癥在顯微鏡組和耳內鏡組基本相當[5,8]。但耳內鏡手術創傷小，對患者在心理和生理上的損傷和負擔較小。這可以解釋為什么手術醫師和患者更愿意選擇在內鏡下進行中耳手術。我們的研究發現，2組患者的總體滿意度存在顯著差異，耳內鏡組患者滿意程度顯著高于顯微鏡組。可能原因如下：首先，耳內鏡組患者疼痛程度降低，因術后疼痛使用阿片類鎮痛藥可能產生的眩暈、便秘和惡心、嘔吐等減少，從而提高了患者的滿意度；其次，顯微鏡下修補鼓膜的材料往往采用顳肌筋膜，取筋膜以后，在手術以后的幾天里會影響咀嚼；再次，顯微鏡手術患者需要術側備皮，患者往往因為手術明顯影響自己的形象而影響工作。

總之，耳內鏡下鼓膜修補手術較顯微鏡下手術可以減少醫療資源的占用，包括減少麻醉藥物用量和加快術后恢復，減少麻醉和手術時間，減少術后疼痛和提高術后滿意度。