單側與雙側椎弓根螺釘聯合微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的臨床療效和影像學比較

林偉文　賴茂松　熊浩　羅鵬剛　凌華軍　夏雄超　吳增志

【摘要】 目的 比較單側與雙側椎弓根螺釘聯合微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術（MIS-TLIF）治療腰椎退行性疾病的臨床療效以及對影像學相關指標的影響。方法 46例腰椎退行性疾病患者， 隨機分為單側組和雙側組， 每組23例。單側組采用單側椎弓根螺釘聯合MIS-TLIF治療， 雙側組采用雙側椎弓根螺釘聯合MIS-TLIF治療。比較兩組患者不同時間點（術前、術后即刻以及術后6、12、18個月）的影像學指標（椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側凸角、節(jié)段側凸角、骶骨傾斜角）， 術后18個月的融合率;術前、術后即刻、術后18個月的視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數（ODI）。結果 單側組患者的手術時間、術中出血量、住院費用均明顯優(yōu)于雙側組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者不同時間點椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側凸角、節(jié)段側凸角、骶骨傾斜角比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;單側組患者術后18個月手術節(jié)段融合率87.0%（20/23）與雙側組的91.3%（21/23）比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單側組患者術前、術后即刻和術后18個月的VAS評分分別為（6.1±1.5）、（2.0±0.6）、（3.3±0.7）分， ODI分別為（57.8±11.6）、（30.7±7.6）、（33.9±8.6）分;雙側組患者術前、術后即刻和術后18個月的VAS評分分別為（6.0±1.7）、（2.3±0.5）、（3.2±0.8）分， ODI分別為（53.0±9.9）、（29.6±9.9）、（32.2±9.9）分。兩組患者術后即刻及術后18個月的VAS評分和ODI均低于術前， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術前、術后即刻、術后18個月VAS評分和ODI組間比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 單側椎弓根釘與雙側椎弓根釘聯合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病， 無論在臨床療效還是影像學表現上均能取得令人滿意的效果。單側椎弓根釘固定聯合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手術治療中起到可靠作用， 但同時要嚴格把握手術適應證， 不可盲目實施手術， 單側釘的優(yōu)點在于節(jié)省經濟花費、減少出血量， 這對于有適應證的經濟基礎欠佳的患者是不錯的選擇， 希望在今后的臨床探索中能夠繼續(xù)改進這項技術， 為更多的患者謀福利。

【關鍵詞】 腰椎退行性疾病;脊柱微創(chuàng);椎間孔椎體間融合術;椎弓根螺釘

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.030

腰椎退行性疾病是中老年患者的常見疾病， 經保守治療效果通常不理想。椎間盤病變以及由此引起的腰椎間位置改變是腰椎退行性疾病的主要病理特征， 因此， 外科手術中經常對患者進行椎間盤的清除， 同時采用椎體間植骨融合， 并輔以雙側椎弓根釘內固定， 術后往往效果滿意。本研究同時運用單側椎弓根釘和雙側椎弓根釘輔助微創(chuàng)通道下的經椎間孔入路腰椎椎體間內固定手術， 并通過比較術前和術后影像學以及臨床效果的改善程度來評價單側釘和雙側釘的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月本院收治的46例腰椎退行性疾病患者作為研究對象， 其中男29例， 女17例;年齡39～64歲， 平均年齡52歲。將患者隨機分為單側組和雙側組， 每組23例。單側組中男14例， 女9例;年齡40～64歲， 平均年齡52歲。雙側組中男15例， 女8例;年齡39～63歲， 平均年齡51歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。入選標準：CT 及磁共振成像（MRI）等影像學檢查提示為單節(jié)段腰椎間盤突出癥;臨床均表現為腰痛和單側下肢神經根癥狀;所有患者均接受了至少6個月的正規(guī)保守治療且療效不明顯。排除標準：年齡>65歲;體質量指數≥35 kg/m2;脊柱腫瘤、感染以及嚴重骨質疏松患者;有后路椎板減壓或小關節(jié)突切除術手術史;腰椎滑脫>Ⅱ度或有椎弓根峽部裂的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 單側組采用單側椎弓根螺釘聯合MIS-TLIF治療， 雙側組采用雙側椎弓根螺釘聯合MIS-TLIF治療。所有患者采用全身麻醉（全麻）， 取俯臥位， 腹部采用U型墊使腹部懸空。在C臂輔助下進行病變節(jié)段的定位， 同時確定切口位置。常規(guī)消毒鋪巾后， 從癥狀側棘突旁開

2 cm作一切口， 切口長約 2.5 cm， 切開腰背筋膜， 用手指分離多裂肌與最長肌間隙或多裂肌肌束間隙， 觸及上下小關節(jié)， 插入定位導針， 沿導針逐級置入擴張?zhí)坠埽?以致能順利置入 METRx 工作通道， 顯露椎板間隙及關節(jié)突。切除下關節(jié)突、部分上關節(jié)突， 切開黃韌帶， 經椎間孔入路切除椎間盤， 擴大側隱窩， 松解神經根并根據情況行擴大減壓術。逐步撐開椎間隙， 刮除上下纖維環(huán)及軟骨終板， 將切除的部分碎骨塊混合異體骨填充于椎間隙前1/3， 并斜行置入大小合適的 cage 一枚。癥狀側椎弓根進針點開口、擴口后置入定位導針， C 形臂 X 線機透視確定位置滿意后置入合適長度的椎弓根螺釘， 適當加壓并安裝單側連接棒， 對雙側固定者在對側進行類似操作。再次透視確定椎弓根螺釘及融合器位置滿意后去除擴張通道， 沖洗傷口后放置引流管， 逐層縫合切口。

1. 2. 2 術后處理 術后常規(guī)使用激素3 d、抗生素靜脈治療1 d， 48 h內拔出傷口引流管， 術后1周內視具體情況進行功能鍛煉， 1周后下床活動， 術后3個月內佩戴支具制動保護。

1. 3 觀察指標及判定標準 術后對兩組患者均進行18個月的隨訪， 對兩組患者術前、術后即刻以及術后 6、12、18個月

的影像學指標進行檢查比較， 影像學指標通過定期復查腰椎 X 線和腰椎螺旋 CT， 重點對比術前術后的椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側凸角、節(jié)段側凸角、骶骨傾斜角以及手術節(jié)段融合率等。其中手術節(jié)段融合標準：螺旋 CT 冠狀位和矢狀位重建提示融合器內新生骨與骨性終板完全連續(xù)， 融合器內部骨小梁完全連續(xù)。觀察比較兩組患者術前、術后即刻、術后18個月的VAS評分和ODI。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院費用。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用比較 單側組患者的手術時間為（118.5±17.8）min、術中出血量為（239.96±34.35）ml、住院費用為（3.45±0.32）萬元， 均明顯優(yōu)于雙側組的（145.9±20.4）min、（360.70±42.50）ml、（5.03±0.29）萬元， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者影像學指標比較 兩組患者不同時間點椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側凸角、節(jié)段側凸角、骶骨傾斜角比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;單側組患者術后18個月手術節(jié)段融合率87.0%（20/23）與雙側組的91.3%（21/23）比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。術中和術后復查的X線顯示結果見圖1。

2. 3 兩組患者不同時間點VAS評分和ODI比較 兩組患者術后即刻及術后18個月VAS評分和ODI均低于術前， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前、術后即刻、術后18個月VAS評分和ODI組間比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

Kabins 等[1]首先提出單側椎弓根螺釘內固定技術治療腰椎退變性疾病， 其后不少學者作了有益的探索。Tuttle等[2]報道了采用多裂肌間隙入路單側椎弓根螺釘內固定結合TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者47例， 結果該術式暴露范圍小， 軟組織剝離小， 手術時間短縮， 術中出血量減少， 在治療費用、融合率、并發(fā)癥發(fā)生率和優(yōu)良率等療效評估中均滿意， 值得臨床深入研究和推廣。國內史舅生等[3]研究中對42例行單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術患者和46例行雙側固定術患者的臨床療效進行對比， 認為單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術創(chuàng)傷小、時間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效確切等優(yōu)點， 在合理選擇適應證的情況下是一種理想的下腰椎融合方法。邵高海等[4]對進行單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術22 例腰椎退行性疾病患者采用X 射線片運用角平分線法測量固定融合后相鄰椎間隙高度變化， MRI T2相變化評估椎間盤髓核退變情況， 結果提示單側椎弓根螺釘固定椎間融合術治療部分腰椎退變性疾病在延緩固定融合后鄰近節(jié)段退變上有優(yōu)良的臨床效果。本研究通過采用VAS評估患者術前、術后即刻及術后18個月的疼痛情況， ODI評價療效， 對比術前、術后各個時間點的椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側凸角、節(jié)段側凸角、骶骨傾斜角以及術后18個月的融合率， 認為單側椎弓根釘與雙側椎弓根釘聯合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病在臨床療效和影像學表現上均能取得令人滿意的效果。

單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術治療腰椎退行性疾病受到眾多術者的青睞， 主要存在以下的優(yōu)勢[5， 6]：①在臨床療效、手術融合率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面與雙側椎弓根螺釘內固定術對比無明顯差異， 確保了手術療效， 但手術操作時間、手術出血量、醫(yī)療費用均相應減少， 能減輕患者經濟負擔;②肌性組織剝離減少， 棘突及附著韌帶、對側椎板及小關節(jié)突均保存完好， 對脊柱結構破壞少， 穩(wěn)定性高， 同時單側減壓、置釘降低了損傷硬膜囊、神經根損傷的風險， 手術減壓后形成瘢痕空間面積變小， 醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率下降;③單側內固定只需剝離一側骶棘肌及椎旁肌， 創(chuàng)傷明顯減少， 微創(chuàng)通道多裂肌肌間隙入路進行單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術更減少了手術創(chuàng)傷;④單側內固定術強度和剛度能滿足椎間融合力學要求， 可獲得可靠即刻穩(wěn)定性， 同時也避免雙側內固定脊柱過度的堅強內固定所造成植骨區(qū)的應力遮擋和鄰近節(jié)段加速退變可能。

由單側椎弓根螺釘內固定屬于非對稱性特點， 盡管椎間融合可加強其穩(wěn)定性， 但螺釘所承受的應力較雙側固定明顯增大， 魏富鑫等[7]認為對于Ⅱ度及以上的退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥、嚴重骨質疏松癥、需雙側神經根減壓的患者不宜采用單側內固定術。毛路等[8]根據手術經驗及體會認為對于椎體間隙過小的患者， 單側內固定可能存在撐開力度欠佳， 承載應力相應集中而增加斷釘斷棒手術失敗風險可能。所以盡管單側椎弓根螺釘內固定椎間融合術能獲得脊柱生物學穩(wěn)定性， 而且臨床療效及影像學指標與雙側螺釘內固定相仿， 但需嚴格掌握其手術適應證， 同時對患者進行個體化篩查， 雖然目前其適應證無統(tǒng)一的標準， 多數學者[9， 10]認為單側椎弓根內固定術局限于保守治療6個月無效， 單節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥， 一側下肢有神經癥狀伴或不伴腰痛、對側解剖結構完好、退變程度在Ⅰ度腰椎退行性滑脫者。此外只要無嚴重骨質疏松， 患者的年齡不是禁忌， 符合上述指征的各年齡患者均可采用該方案。

綜上所述， 單側椎弓根釘與雙側椎弓根釘聯合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病， 無論在臨床療效還是影像學表現上均能取得令人滿意的效果。單側椎弓根釘固定聯合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手術治療中起到可靠的作用， 但同時要嚴格把握手術適應證， 不可盲目實施手術， 單側釘的優(yōu)點在于節(jié)省經濟花費、減少出血量， 這對于有適應證的經濟基礎欠佳的患者是不錯的選擇， 希望在今后的臨床探索中能夠繼續(xù)改進這項技術， 為更多的患者謀福利。

參考文獻

[1] Kabins MB， Weinstein JN， Spratt KF， et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system： unilateral versus bilateral. J Spinal Disord， 1992， 5（1）：39-49.

[2] Tuttle J， Shakir A， Choudhri HF. Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation. Technical note and preliminary report on 47 cases. Neurosurg Focus， 2006， 20（3）：5-9.

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[6] 臧加成， 馬信龍， 王濤， 等. 單側與雙側椎弓根螺釘內固定在短節(jié)段腰椎融合手術中療效比較的分析. 中華外科雜志， 2012， 50（9）：848-853.

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[收稿日期：2019-03-28]