聚(L-丙交酯-co-乙交酯)可吸收固定系統(tǒng)對(duì)治療下頜骨骨折的效果評(píng)價(jià)

王新銘　薛本哲　董瀟　張林青

【摘要】 目的 探討聚（L-丙交酯-co-乙交酯）可收固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折的臨床療效。

方法 90例下頜骨骨折患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組， 每組 45例。兩組均手術(shù)復(fù)位后， 對(duì)照組采用微型鈦板及螺釘進(jìn)行固定， 治療組采用可吸收聚（L-丙交酯-co-乙交酯）固定系統(tǒng)進(jìn)行固定， 比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間和咀嚼效能、1年后二次手術(shù)情況。

結(jié)果 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組骨折愈合時(shí)間（5.06±1.04）周明顯短于對(duì)照組的（6.76±2.24）周 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間咀嚼效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組未發(fā)生二次手術(shù)情況 ， 對(duì)照組 15 例（33.33%）自行提出要求取出植入物行二次手術(shù);治療組二次手術(shù)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用聚（L-丙交酯-co-乙交酯）可吸收固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折是一種可靠的固定方法， 不僅可擴(kuò)大口腔開口度、改善咀嚼效能， 還能縮短骨折愈合時(shí)間， 避免二次手術(shù)， 減輕了患者痛苦， 可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 下頜骨骨折; 聚（L-丙交酯-co-乙交酯）;可吸收材料; 鈦板鈦釘; 骨穩(wěn)定性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.029

由于位置和解剖結(jié)構(gòu)， 下頜骨最容易發(fā)生頜面部骨折， 一般需要手術(shù)復(fù)位和固定[1]。以往采用微鈦板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定是臨床治療中常用的手術(shù)方法， 并取得了良好的效果， 但是此類術(shù)式及存在一定的局限性， 金屬材料無法自行降解并且通常需要二次手術(shù)取出。聚（L-丙交酯-co-乙交酯）固定系統(tǒng)逐漸發(fā)展， 其是可吸收固定材料， 具有較小的剛性， 可避免二次手術(shù)， 越來越受到廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞。本文中本院收治的下頜骨骨折患者采用聚（L-丙交酯-co-乙交酯）可吸收骨固定系統(tǒng)進(jìn)行治療， 與傳統(tǒng)的微鈦板、鈦釘治療效果進(jìn)行比較， 詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7月～2017年 7月本院收治的90例下頜骨骨折患者， 所有患者均行影像學(xué)檢查（X線及下頜骨CT平掃+三維重建）診斷為下頜骨骨折， 并包含一處或兩處骨折， 且骨折斷端無明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位。90例患者中下頜骨體部骨折30例， 正中部骨折35例， 下頜角骨折10例，?合并上述兩處骨折者15 例。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①骨折斷端錯(cuò)位明顯者;②嚴(yán)重粉碎性骨折伴骨質(zhì)缺損者;③髁狀突頸部骨折;④陳舊性骨折;⑤患有其他嚴(yán)重疾病患者， 如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組， 每組 45例。對(duì)照組男 28 例， 女 17 例;年齡 20～47歲， 平均年齡（37.3±5.9） 歲。治療組男 30 例， 女15例;年齡 22～45 歲， 平均年齡（39.1±3.5）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究報(bào)告所有患者均簽署知情同意書。

1. 2 方法 在傷后5～7d、患者傷情穩(wěn)定、腫脹減輕后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)材料采用Synthes（美國(guó)強(qiáng)生）可吸收固定系統(tǒng)（PolyMax/RapidSorb）， RapidSorb可吸收固定系統(tǒng)采用85︰15（L-丙交酯-co-乙交酯）。該材料由L-丙交酯和乙交酯單體聚合構(gòu)成， 能夠穩(wěn)定存在6～8周， 之后逐漸分解為乳酸和乙二醇酸。Synthes（美國(guó)強(qiáng)生）可吸收固定系統(tǒng)分別由接骨板、接骨螺釘和無孔博板組成， 板厚1.2 mm。4孔及8孔板帶橋， 10孔直型、弧型、Y型、L型。術(shù)中所用鉆頭、絲錐、螺絲刀、手柄均為配套產(chǎn)品。

兩組患者治療前均采用CT 檢查， 了解骨折細(xì)節(jié)并制定手術(shù)方案。采用抗生素預(yù)防感染， 采用經(jīng)鼻插管全身麻醉， 下頜骨正中部和體部骨折采用下頜前庭溝切口， 如果骨折處相應(yīng)面部有傷口， 可用傷口作為切口， 下頜角部骨折通過翼下頜韌帶外側(cè)切口或下頜骨下緣切口。切開后沿骨表面剝離， 暴露骨折線， 解剖復(fù)位， 咬合恢復(fù)。治療組采用聚（L-丙交酯-co-乙交酯）可吸收固定系統(tǒng)進(jìn)行固定治療， 將可吸收接骨板與骨面貼合， 如果需要預(yù)彎， 將可吸收骨板置入75 ℃生理鹽水中浸泡約3 s， 根據(jù)骨表面的形態(tài)彎曲成相應(yīng)的形狀， 使其與骨表面貼合， 但不能反復(fù)彎折， 一般≤3 次， 否則可吸收的骨板容易斷裂， 然后于骨面垂直打孔， 用攻絲器攻絲， 用可吸收螺釘固定， 常溫生理鹽水沖洗， 徹底止血， 對(duì)位縫合手術(shù)切口。對(duì)照組采用微鈦板及鈦釘進(jìn)行固定治療， 將微鈦板置于骨折部位， 根據(jù)骨表面形態(tài)可預(yù)彎多次， 最終與骨表面貼合， 在骨面打孔， 角度宜垂直骨面， 但為了利于固定， 根據(jù)具體情況可傾斜成一定角度， 用鈦釘固定， 常溫生理鹽水沖洗， 并在完全止血后縫合切口。

兩組均在手術(shù)后給予抗生素治療， 以預(yù)防感染。兩組患者均在上下頜間給予結(jié)扎牽引， 牽引7～10 d， 以穩(wěn)定咬合關(guān)系。流質(zhì)飲食 1 周， 3 個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食硬物。

1. 3 觀察指標(biāo)及下頜骨骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間和咀嚼效能、1年后二次手術(shù)情況。在術(shù)后第2 周、3 個(gè)月、7 個(gè)月、1 年 [3]為復(fù)查時(shí)間， 詳細(xì)詢問患者詳細(xì)狀況， 術(shù)區(qū)有無紅腫、疼痛、麻木等不適， 檢查張口度、咬合關(guān)系及骨折愈合情況， 1年內(nèi)對(duì)比兩組骨折內(nèi)固定物的吸收或取出情況。特殊檢查主要是 CT 或口腔全景片， 詳細(xì)記錄骨折線有無消失及愈合情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：通過系統(tǒng)治療及預(yù)后劃分， 骨折愈合， 咬合關(guān)系完全恢復(fù)為治愈;骨折基本固定， 咬合關(guān)系未完全恢復(fù)為有效;骨折未固定， 咬合關(guān)系錯(cuò)亂為無效[3]。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。咀嚼效能采用稱重法測(cè)定。并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、植入物感染、植入物松動(dòng)、有排斥反應(yīng)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者骨折愈合時(shí)間和咀嚼效能比較 治療組骨折愈合時(shí)間（5.06±1.04）周明顯短于對(duì)照組的（6.76±2.24）周 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間咀嚼效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷， 對(duì)照組出現(xiàn)1例植入物感染、1 例植入物松動(dòng)、1 例有排斥反應(yīng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%;治療組出現(xiàn)1例植入物感染、1例植入物松動(dòng)、3例有排斥反應(yīng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 兩組1年后二次手術(shù)情況比較 治療組未發(fā)生二次手術(shù)情況， 對(duì)照組 15 例（33.33%）自行提出要求取出植入物行二次手術(shù);治療組二次手術(shù)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在過去20年里可吸收聚合物得到了快速發(fā)展， 可吸收固定材料獨(dú)特的配方、合成技術(shù)和加工性能使可吸收固定材料具有不亞于金屬固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。為了使骨折愈合的并發(fā)癥降到最低， 臨床已經(jīng)廣泛使用可吸收材料， 并取得了明顯的效果， 可吸收固定材料具有足夠的強(qiáng)度和剛性以誘導(dǎo)骨折斷面的愈合， 生物相容性較好， 減少生物排斥反應(yīng)， 不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋， 可以自發(fā)吸收[4]。

在骨折的愈合過程中， 可吸收固定系統(tǒng)具有足夠的強(qiáng)度和剛性， 生物相容性好， 具有一定的可塑性， 在人體穩(wěn)定6～8周后降解。可吸收固定材料的彈性模量于骨骼本身相似， 不存在應(yīng)力遮擋效應(yīng)[5]。由于可吸收材料在人體緩慢的降解， 可以將應(yīng)力緩慢的轉(zhuǎn)移到骨骼。可吸收固定材料在對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育無不良影響， 在小兒顱面外科及正頜外科中也得到了廣泛的應(yīng)用[6]， 對(duì)兒童骨質(zhì)發(fā)育無限制性。

可吸收材料也有其不足之處， 可吸收固定材料較金屬固定材料體積大， 脆性強(qiáng)， 預(yù)彎需要一定溫度， 操作時(shí)間延長(zhǎng)等， 如術(shù)中操作不當(dāng)可致螺帽斷裂， 對(duì)此術(shù)中應(yīng)注意使用配套的器械[7， 8]。但考慮到可操作性、術(shù)后遠(yuǎn)期療效以及兒童無生長(zhǎng)限制性的特點(diǎn)， 可吸收材料治療下頜骨骨折是一種有效的治療方法。

綜上所述， 采用聚（L-丙交酯-co-乙交酯）可吸收固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折是一種可靠的固定方法， 不僅可擴(kuò)大口腔開口度、改善咀嚼效能， 還能縮短骨折愈合時(shí)間， 避免二次手術(shù)， 減輕了患者痛苦， 可推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Bell RB， Kindsfater CS. The use of biode-gradable plates and screws to stabilize facialfractures. J Oral Maxillofac Surg， 2006（64）： 31-39.

[2] 劉世軍， 李向利， 王立軍. 犬下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究. 武警醫(yī)學(xué)， 2012， 23（5）：400-402.

[3] Leeds HC. Instability of the distaltibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1984， 66（4）：490-503.

[4] Singhal R， Singh V， Bhagol A， et al. Pediatric maxillofacial inju- ries-If a new look is required. Int J Pediatr Otorhinolaryn-gol， 2013， 77（8）：1333-1336.

[5] 謝鐵松， 雷如軍， 邵義敏， 等. 不同固定材料對(duì)下頜骨骨折愈合的影響. 醫(yī)學(xué)綜述， 2015， 1（21）：190-191.

[6] 易品詩(shī)， 邱麗華， 胡程晨， 等. 聚左旋丙交酯材料治療下頜骨骨折效果的Meta分析. 華西醫(yī)學(xué)， 2017（10）：18-23.

[7] Hasenboehler E， Agudelo JF， Morgan SJ， et al. Treatment of complex proximal femur fractures by the proximal femur locking compression plate. Orthopedics， 2007（30）：618-623.

[8] Rodriguez-Chessa J， Olate S， Netto HD， et al. In vitro resist-ance of titaniumand resorbable （poly L-co-DLlactic acid） os-teosynthesis in mandibular body fracture J. Oral Maxillofac. Surg， 2014（43）： 362-366.

[收稿日期：2019-02-28]