傳統(tǒng)剖腹與微創(chuàng)手術在膽總管結石合并膽囊結石治療中的效果分析

孫百順　張駿　康健

【摘要】 目的 探討傳統(tǒng)剖腹手術與微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床效果。

方法 113例膽總管結石合并膽囊結石患者， 按手術方式不同分為觀察組（68例）與對照組（45例）。對照組進行傳統(tǒng)剖腹手術治療， 觀察組采取微創(chuàng)手術治療， 觀察并比較兩組患者術后結石一次性清除率及手術相關指標（手術時間、術中出血量）、術后相關指標（術后排氣時間、住院時間、住院費用）， 觀察并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者結石一次性清除59例（86.76%）， 進行二次手術清除9例（13.24%）;對照組患者結石一次性清除40例（88.89%）， 進行二次手術清除5例（11.11%）;兩組患者結石一次性清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.1126， P>0.05）。觀察組患者手術時間稍長于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后排氣時間、住院時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者住院費用稍高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%， 低于對照組的17.8%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石臨床效果更佳， 患者康復快、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少， 具有非常高的臨床實用價值。適合絕大部分此類疾病的患者， 但并不能完全替代傳統(tǒng)剖腹手術方案。

【關鍵詞】 傳統(tǒng)剖腹手術;微創(chuàng)手術;膽總管結石;膽囊結石;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.019

膽總管結石是一種在臨床上比較常見的膽石癥類型， 它的病發(fā)率比較高， 在膽石癥病例中占到10%～20%的比

重[1， 2]。根據(jù)結石來源可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。在膽管內形成的結石為原發(fā)性膽囊結石， 其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者， 稱之為繼發(fā)性膽管結石， 以膽固醇結石多見。這種病的臨床癥狀為腹部劇痛、發(fā)熱以及伴有黃疸， 病癥頻繁反復發(fā)作， 嚴重影響到了患者的身心健康。對于膽總管結石合并膽囊結石的治療方式早期以傳統(tǒng)剖腹手術治療為主;但伴隨著新設備腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的出現(xiàn)和普及， 以及外科醫(yī)生技術水平的提高， 運用微創(chuàng)技術治療膽總管結石合并膽囊結石的情況逐漸增多[3]。但不同研究課題就兩種手術方式在術中情況、術后并發(fā)癥和術后恢復方面差異性較大， 甚至得到了截然不同的結果。本文研究旨在進一步探討傳統(tǒng)剖腹手術與微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果， 故選取本院2015年10月～2018年9月收治并進行手術的膽總管結石合并膽囊結石患者113例， 按手術方式不同分為對照組和觀察組， 并對手術時的情況、術后恢復情況和并發(fā)癥進行比較分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2018年9月本院收治并進行手術治療的113例膽總管結石合并膽囊結石患者， 所有患者術前均經(jīng)過腹部超聲、腹部CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查發(fā)現(xiàn)明確的膽囊結石合并膽總管下端擴張或結石的現(xiàn)象， 排除未行手術治療的膽總管結石合并膽囊結石的患者。按手術方式不同分為對照組（45例）和觀察組（68例）。對照組男26例， 女19例;年齡35～73歲， 平均年齡（55.9±7.3）歲。觀察組男39例， 女29例;年齡32～74歲， 平均年齡（55.6±7.1）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用傳統(tǒng)剖腹手術進行治療。首先對患者進行全身麻醉， 于患者肋緣右下側作一4～6 cm切口， 找到膽囊并將其固定在腹壁處[4]， 確定患者體內的結石大小， 根據(jù)其大小選擇電刀將膽囊切開， 吸凈膽囊內的汁液， 膽囊內注入0.9% 氯化鈉溶液清理膽囊， 取出膽囊內的結石[5]。

1. 2. 2 觀察組 采取微創(chuàng)手術進行治療， 具體如下。幫助患者找到舒適的體位， 并且進行全身麻醉， 運用三孔或四孔法對患者進行手術。首先在患者肚臍的邊緣或上方作一

10 mm左右的戶型手術切口， 在患者肚臍周圍打孔， 運用Veress氣腹針[6]形成一種氣腹狀態(tài)， 采用腹腔鏡探查患者的膽總管、膽囊、膽囊三角、炎癥狀態(tài)以及病灶粘連程度， 觀察過患者的結石病灶情況后， 用取石網(wǎng)套將膽囊內的病灶取出。若患者膽汁清晰， 經(jīng)膽總管能反流到膽囊內說明患者的結石病灶已經(jīng)清理干凈。

1. 3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術后結石一次性清除率及手術相關指標（手術時間、術中出血量）、術后相關指標（術后排氣時間、住院時間、住院費用）， 觀察并比較兩組患者并發(fā)癥（膽道感染、膽道內出血、急性胰腺炎）發(fā)生情況。術后結石一次性清除率采用B超檢查進行判定。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者結石一次性清除率比較 觀察組患者結石一次性清除59例（86.76%）， 進行二次手術清除9例（13.24%）;對照組患者結石一次性清除40例（88.89%）， 進行二次手術清除5例（11.11%）;兩組患者結石一次性清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.1126， P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間為（132.63±31.26）min， 稍長于對照組的（128.75±27.83）min，?但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者術后相關指標比較 觀察組患者術后排氣時間、住院時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者住院費用稍高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后， 觀察組患者出現(xiàn)膽道感染2例， 膽道內出血1例， 急性胰腺炎1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%;對照組患者出現(xiàn)膽道感染3例， 膽道內出血2例， 急性胰腺炎3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前看來， 膽總管結石治療的最佳方法是微創(chuàng)手術治療。傳統(tǒng)剖腹手術對患者的創(chuàng)傷大且恢復時間長， 對身體其他器官的影響也比較大， 易引發(fā)術后并發(fā)癥， 這樣既增加了手術風險， 也不利于術后恢復。微創(chuàng)手術術中出血少， 對患者內臟器官干擾小， 術后胃腸功能恢復快、進食時間早， 有利于患者的康復進程， 且術后痛苦小， 有利于患者盡早下床活動[7， 8]。經(jīng)膽囊管膽總管取石手術類似于膽囊切除， 患者術后恢復和術后并發(fā)癥就更少。微創(chuàng)手術治療不但可以保證膽道的完整性， 還不需要放置T管、不用將膽總管切開， 故微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的手術贏得越來越多醫(yī)生青睞和患者的信任。微創(chuàng)手術治療特別適用于行動不便、恐懼剖腹手術的老年人， 及膽結石數(shù)量較少、直徑較小的患者。但是對于食道狹窄、胃大部切除畢Ⅱ氏吻合、 膽囊三角粘連較嚴重的患者是不能進行微創(chuàng)手術的， 只有盡快采用剖腹手術[9， 10]。

本研究結果顯示， 觀察組患者結石一次性清除59例（86.76%）， 進行二次手術清除9例（13.24%）;對照組患者結石一次性清除40例（88.89%）， 進行二次手術清除5例（11.11%）;兩組患者結石一次性清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.1126， P>0.05）。觀察組患者手術時間稍長于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后排氣時間、住院時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者住院費用稍高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術后， 觀察組患者出現(xiàn)膽道感染2例， 膽道內出血1例， 急性胰腺炎1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%;對照組患者出現(xiàn)膽道感染3例， 膽道內出血2例， 急性胰腺炎3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過綜合對比可以發(fā)現(xiàn)， 微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果要明顯高于傳統(tǒng)剖腹手術。

綜上所述， 微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石臨床效果更佳， 患者康復快、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少， 具有非常高的臨床實用價值。適合絕大部分此類疾病的患者， 但并不能完全替代傳統(tǒng)剖腹手術方案。

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[收稿日期：2019-01-17]