輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的陰道超聲診斷

謝小丹　朱巧珍　賴育美

【摘要】 目的：探析經(jīng)陰道超聲對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷價(jià)值。方法：選取2014年2月-2018年2月在本院接受檢查和治療的15例輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠患者為主要研究對(duì)象，所有患者均接受手術(shù)確診。對(duì)本研究中的15例輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)經(jīng)陰道超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷效果和圖像特征進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：15例研究對(duì)象中，經(jīng)陰道超聲檢查，診斷為宮角妊娠5例，經(jīng)病理確診5例，陰道超聲在宮角妊娠上的診斷符合率為100%。15例研究對(duì)象中，診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠8例，病理確診10例，陰道超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠上的診斷符合率為80.00%。2例患者誤診，誤診率為13.33%，2例患者均為輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為盆腔包塊。結(jié)論：在輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷上，采用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查和診斷，可獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，大大提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，有利于對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，從而為治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，因此經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道超聲; 輸卵管間質(zhì)部妊娠; 宮角妊娠; 診斷價(jià)值

Value of Transvaginal Ultrasonography in the Diagnosis of Interstitial Tubal Pregnancy and Cornual Pregnancy/XIE Xiaodan，ZHU Qiaozhen，LAI Yumei.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：115-118

【Abstract】 Objective：To explore the identification and diagnostic value of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of interstital tubal pregnancy and cornual pregnancy.Method：The fifteen patients with interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy who examined and treated in our hospital from February 2014 to February 2018 were selected as the main study subjects，and all patients underwent surgery to confirm the diagnosis.Transvaginal ultrasonography was performed on 15 cases of interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy in this study.The differential diagnosis results and image characteristics of transvaginal ultrasound in interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy were compared.Result：15 subjects，transvaginal ultrasound examination diagnosed 5 cases of cornual pregnancy，5 cases were diagnosed by pathology，and the diagnostic accuracy of transvaginal ultrasonography in cornual pregnancy was 100%.15 subjects，8 cases were diagnosed as interstitial tubal pregnancies，and 10 cases were pathologically confirmed，the diagnostic accuracy of vaginal ultrasound in tubal interstitial pregnancy was 80.00%.

2 patients were misdiagnosed and the misdiagnosis rate was 13.33%，two patients were misdiagnosed as tubal masses in interstitial tubal pregnancy.Conclusion：In the differential diagnosis of interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy，the use of transvaginal ultrasound examination and diagnosis，can obtain accurate diagnosis results，greatly improve the accuracy of clinical diagnosis，is conducive to the interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy.The accurate identification of pregnancy can provide scientific basis for the formulation of treatment plans.Therefore，transvaginal ultrasound examination technology is worth of further promotion and application in clinical practice.

【Key words】 Transvaginal ultrasonography; Interstital tubal pregnancy; Cornual pregnancy; Diagnostic value

First-authors address：Heyuan Women & Childrens Hospital and Health Institute，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.031

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管腔內(nèi)種植并發(fā)育，是最為常見的異位妊娠類型，約占所有異位妊娠的95%，且可發(fā)生于輸卵管的各個(gè)部位。在輸卵管妊娠中，輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率較低，約占3%，但輸卵管間質(zhì)部是女性盆腔血供最豐富的區(qū)域，同時(shí)也是子宮和卵巢血管的交叉處，宮角妊娠是指孕卵種植在輸卵管和子宮交界的子宮角部宮腔內(nèi)[1-2]。雖然從以往的報(bào)道和臨床工作中可知，輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的發(fā)生率相對(duì)較低，但這兩種異位妊娠非常容易引起胚胎絨毛侵蝕病灶局部肌層和血管，最終突破著床位置，容易導(dǎo)致孕婦在短時(shí)間內(nèi)形成腹腔大出血。因此，臨床上普遍認(rèn)為輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠是一種非常嚴(yán)重的病理性妊娠，臨床上要進(jìn)行早期檢查和診斷，并及時(shí)干預(yù)，最大程度上減輕對(duì)孕婦和胎兒生命健康和安全的影響[3-4]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲診斷已成為異位妊娠診斷中的常用技術(shù)，經(jīng)陰道超聲在臨床上的應(yīng)用愈發(fā)普遍[5-7]。此次研究以2014年2月-2018年2月在本院接受檢查和治療的15例輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠患者為主要研究對(duì)象，對(duì)經(jīng)陰道超聲在兩種異位妊娠鑒別和診斷上的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2014年2月-2018年2月在本院接受檢查和治療的15例輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠患者為主要研究對(duì)象，其中年齡最大40歲，最小20歲，平均（30.25±1.17）歲。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后出現(xiàn)下腹部不適感8例，占53.33%;陰道不規(guī)則流血7例，占46.67%。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）本研究納入的所有患者均經(jīng)手術(shù)確診，符合輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);

（2）所有患者均自愿接受經(jīng)陰道超聲檢查，配合度高，可順利完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲以上;（2）合并嚴(yán)重肝腎、心肺功能障礙者;（3）非自愿參與，或中途退出研究者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受經(jīng)陰道超聲檢查，具體如下：檢查儀器為GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 MHz。檢查前，指導(dǎo)患者排空膀胱，取患者膀胱截石位，在陰道探頭的頭端涂耦合劑，套上避孕套，將探頭緩慢置入患者的陰道內(nèi)。使探頭緊貼在陰道穹隆、宮頸處進(jìn)行檢查，對(duì)宮頸、附件和宮體的關(guān)系進(jìn)行觀察，并對(duì)子宮輪廓是否對(duì)稱進(jìn)行比較，觀察宮腔內(nèi)是否有妊娠囊，宮角處是否向外隆起。同時(shí)，注意孕囊與宮腔是否相通，孕囊和周圍包塊子宮基層的包繞厚度和包繞情況，對(duì)雙側(cè)附件區(qū)回聲、孕囊和周圍血流分布情況進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

2 結(jié)果

15例研究對(duì)象中，經(jīng)陰道超聲檢查，診斷為宮角妊娠5例，病理確診5例，陰道超聲在宮角妊娠上的診斷符合率為100%。15例研究對(duì)象中，經(jīng)陰道超聲診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠8例，病理確診10例，陰道超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠上的診斷符合率為80.00%。2例患者誤診，誤診率為13.33%，2例患者均為輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為盆腔包塊。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，近20年來，世界各國(guó)、各地區(qū)的異位妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)不斷遞增的發(fā)展趨勢(shì)。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道顯示，異位妊娠的發(fā)生率已經(jīng)呈現(xiàn)出呈倍數(shù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而不同類型異位妊娠的發(fā)生增加了臨床檢查、確診和治療的難度。

輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管異位妊娠中發(fā)生率較低的類型，僅占異位妊娠總發(fā)生率的2%，占輸卵管異位妊娠的3%[10-11]。雖然輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床發(fā)生率較低，但因?yàn)檩斅压荛g質(zhì)部匯集了子宮血管和卵巢血管，此處的血流較為豐富，一旦發(fā)生破裂將會(huì)發(fā)生致命性的腹腔內(nèi)大出血，臨床死亡率較高。有學(xué)者提出，輸卵管間質(zhì)部管腔的周圍肌層相對(duì)較厚，因此導(dǎo)致破裂時(shí)間相對(duì)較晚，大約在孕16周發(fā)生。

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮和輸卵管交界的子宮角部，隨著妊娠周期的延長(zhǎng)和胎兒的不斷生長(zhǎng)發(fā)育，孕囊不僅可以向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，同時(shí)也可以在宮角部位向外擴(kuò)展。其中，向?qū)m角部位和外側(cè)擴(kuò)展的孕婦，極有可能出現(xiàn)宮角膨脹外突，造成宮角破裂，而向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展的孕卵是種植在子宮輸卵口的宮腔側(cè)，孕囊與宮腔中線位置偏離，孕囊會(huì)在宮腔底部的一側(cè)向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育，周圍肌壁層完整[12-14]。隨著孕周時(shí)間的延長(zhǎng)，孕囊會(huì)逐漸移入宮腔內(nèi)，妊娠可以延期到妊娠晚期，破裂率相對(duì)較低。在聲像圖下，宮角妊娠孕婦可見增大的孕囊逐漸向?qū)m腔部位移動(dòng)，并逐漸占據(jù)整個(gè)宮腔，但此時(shí)胎盤仍然附著在子宮角處。子宮角處的肌層相對(duì)較薄，一些孕婦可能會(huì)因?yàn)樽陨碜甜B(yǎng)層的發(fā)育不佳，容易發(fā)生早期流產(chǎn)。即便是一些孕婦可以堅(jiān)持妊娠到足月，胎盤長(zhǎng)于宮角，分娩后也會(huì)出現(xiàn)胎盤滯留的情況，影響孕婦的產(chǎn)后身體恢復(fù)。

對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕婦，臨床上一經(jīng)確診需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。但對(duì)于宮角妊娠孕婦來說，由于孕囊有可能向?qū)m角外擴(kuò)展同時(shí)也可能會(huì)向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展轉(zhuǎn)為正常妊娠，因此，如果臨床上確診為宮角妊娠，首先要確定孕囊的擴(kuò)展方向，若為向?qū)m角外擴(kuò)展，則需要及時(shí)終止妊娠，但如果是向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，則需要在超聲的密切監(jiān)測(cè)下讓孕婦繼續(xù)妊娠[15-17]。這說明，臨床上要選擇一種科學(xué)、安全、有效的技術(shù)進(jìn)行早期診斷，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的信息和診斷依據(jù)，最終制定有針對(duì)性和可行性的方案，最大程度上確保母嬰的安全和健康。

本組研究旨在評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷價(jià)值，共納入15例患者，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，15例患者中，5例患者診斷為宮角妊娠，8例患者診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠，2例患者誤診為盆腔包塊。陰道超聲在宮角妊娠上的診斷符合率為100%，在輸卵管間質(zhì)部妊娠上的診斷符合率為80.00%，本結(jié)果與相關(guān)報(bào)道中的研究結(jié)果存在較大相似性[18]。從解剖結(jié)構(gòu)上來看，輸卵管間質(zhì)部和宮角與其他部位異位妊娠相比而言，與子宮的關(guān)系更加密切，在檢查操作的過程中，可以輕輕地推動(dòng)探頭，遇到較大占位，必要情況下可采用經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合的檢查方式進(jìn)行鑒別、診斷。經(jīng)陰道超聲是一種安全、有效的檢查技術(shù)，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性相對(duì)較高，可準(zhǔn)確地反映出孕婦的異位妊娠情況。但由于宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的解剖結(jié)構(gòu)與子宮關(guān)系密切，故對(duì)兩種異位妊娠的早期診斷和超聲鑒別仍然存在困難，臨床上容易出現(xiàn)誤診的可能性。因此，臨床上采用經(jīng)陰道超聲對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需要對(duì)盆腔的結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面仔細(xì)觀察，確定子宮是否增大、雙側(cè)宮角是否對(duì)稱、附件區(qū)是否有包塊以及宮底部是否有膨隆[19-20]。若發(fā)現(xiàn)可疑包塊，則需要觀察孕囊和子宮角部、子宮腔的關(guān)系。在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷上，要注意以下幾點(diǎn)：首先，子宮角部妊娠孕囊和宮腔部位相通，但間質(zhì)部妊娠孕囊和宮腔不相通。其次，宮角妊娠的孕囊環(huán)通常種植在宮角部位，周圍有完整的肌壁環(huán)繞;而輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊往往更接近于宮底部位，胎囊上方有不全或消失的肌壁環(huán)繞。最后，要綜合孕婦的相關(guān)病史進(jìn)行診斷。子宮角部位妊娠的胚胎種植蛻膜發(fā)育障礙，宮腔與孕囊相通，容易出現(xiàn)孕囊流失的現(xiàn)象，且此種癥狀的出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較早。但輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊和宮腔是不相通的，多數(shù)孕婦出現(xiàn)典型癥狀的時(shí)間相對(duì)較晚，這則非常容易形成內(nèi)出血，大多數(shù)孕婦是以急腹癥的形式到醫(yī)院檢查和治療。除此之外，在臨床診斷上，還需要注意對(duì)宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠兩種特殊類型的鑒別。其中，破裂型宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠主要表現(xiàn)為子宮底單側(cè)或盆腔內(nèi)探及較大的混合性回聲包塊，邊界清晰度相對(duì)較差，外形不規(guī)則，且內(nèi)部回聲均勻性較差，包塊內(nèi)部有點(diǎn)狀血流信號(hào)。但此種類型異位妊娠與周圍組織無清晰分界，難以準(zhǔn)確判斷出妊娠部位的具體位置，只能依靠手術(shù)或病理。除破裂型外，包塊型宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠主要表現(xiàn)為子宮無正常形態(tài)，且宮腔內(nèi)無明顯的妊娠囊回聲，與周圍邊界清晰度欠佳。包塊型的鑒別難度較大，往往需要通過包塊圓韌帶的位置進(jìn)行鑒別，位于圓韌帶內(nèi)側(cè)為宮角妊娠，位于圓韌帶外側(cè)為輸卵管間質(zhì)部妊娠。

綜上所述，在輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷上，采用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查和診斷，可獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，大大提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，為治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]練敏，何曉琴.應(yīng)用陰道三維超聲診斷及鑒別診斷宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（32）：70-74.

[2]景紅霞，楊波，雷琳，等.經(jīng)陰道超聲鑒別體外受精-胚胎移植術(shù)后宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價(jià)值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（5）：670-671.

[3]吳麗霞，羅友，魏春英，等.超聲檢查在宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠定位診斷中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（3）：374-375.

[4]雷俊華，盧麗娟，仝蕊，等.腔內(nèi)三維超聲在診斷宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠中的價(jià)值[J].云南醫(yī)藥，2015，14（3）：334-335.

[5]黃珊珊.腹腔鏡診治78例宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（23）：72-73.

[6]嚴(yán)泓，劉敏，何甦暉，等.經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠的診斷價(jià)值[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（2）：103-105.

[7]龐姍姍，韋舒靜.經(jīng)陰道彩超對(duì)未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠與同側(cè)妊娠黃體鑒別診斷的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（35）：6-8.

[8] Rolla M，Monica M，Comparetto O，et al.EP31.01：Comparison between transvaginal ultrasound with water contrast（TVUWC）and computed tomography-based virtual colonoscopy（CTC）in detecting rectosigmoid DIE[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2017，50（S1）：397.

[9] Mostafa S E，Mohamed H M，Mohamed T M S G，et al.

Comparison of Pregnancy Outcome between Ultrasound-Guided Tubal Recanalization and Office-Based Microhysteroscopic Ostial Dilatation in Patients with Proximal Blocked Tubes[J].International Journal of Fertility & Sterility，2016，9（4）：497-505.

[10] Kalidindi M，Shahid A，Odejinmi F.Expect the unexpected：The dilemmas in the diagnosis and management of interstitial ectopic pregnancy-Case report and literature review[J].Gynecology & Minimally Invasive Therapy，2016，5（1）：35-37.

[11] Fritz R B，Rosenblum N，Gaither K，et al.Successful Laparoscopically Assisted Transcervical Suction Evacuation of Interstitial Pregnancy following Failed Methotrexate Injection in a Community Hospital Setting[J].Case Reports in Obstetrics & Gynecology，2014，5（12）695-698.

[12]覃梅，唐娟.體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部、宮角妊娠9例分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（2）：285-287.

[13]彭超，周應(yīng)芳.異位妊娠的早期診治——輸卵管間質(zhì)部妊娠高危因素及診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：885-888.

[14]馮穎妍，梁金花.子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲聲像圖特點(diǎn)及鑒別診斷分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，7（1）：45-46.

[15]張?jiān)?宮腹腔鏡聯(lián)合診治宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床效果評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2016，29（4）：2347.

[16]丁文君，李驍，段園園.經(jīng)陰道超聲在異位妊娠定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（7）：957-958.

[17]陸志紅，吳淑芬，鄭偉坤，等.子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷及鑒別診斷分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，50（2）：129-132.

[18]張珠鳳，徐明民.輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的診斷價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（5）：943-944.

[19]琚竹梅.輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的早期超聲診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)藥物與臨床，2016，16（9）：1288-1289.

[20]盧菁菁，何立紅，馮明初，等.經(jīng)陰道三維超聲對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（7）：17-18.