桂枝茯苓丸治療糖尿病視網膜病變效果觀察

王映璇　朱中貴

【摘要】 目的：探究桂枝茯苓丸治療非增殖期糖尿病視網膜病變（NPDR）的臨床效果及其對眼部功能的影響。方法：選取2017年9月-2018年9月在本院治療的65例NPDR患者為觀察對象，根據擲硬幣法分為治療組（n=33）與對照組（n=32），兩組均給予降糖處理，基于此治療組加服桂枝茯苓丸，療程均為1個月，評估治療前后兩組眼部功能、中醫證候積分等指標的變化。結果：治療后，治療組的視力平均值、眼底病變改善評分均顯著高于對照組，視力提高有效率、眼底改善有效率及眼底熒光造影（FFA）有效率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，治療組黃斑中心凹厚度和中醫證候積分均顯著低于對照組（P<0.05）。結論：桂枝茯苓丸治療非增殖期糖尿病視網膜病變能更好地提高患者視力，改善其眼底病變情況的結局，且安全，故推薦使用。

【關鍵詞】 非增殖期; 糖尿病視網膜病變; 桂枝茯苓丸; 視力; 眼底病變

Curative Effect of Guizhi Fuling Pill on Diabetic Retinopathy/WANG Yingxuan，ZHU Zhonggui.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-076

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Guizhi Fuling Pill on non-proliferative diabetic retinopathy（NPDR）and its effect on ocular function.Method：A total of 65 NPDR patients treated in our hospital from September 2017 to September 2018 were randomly divided into 33 cases of treatment group and 32 cases of control group according to the coin toss，two groups were given hypoglycemic treatment，based on this，the treatment group was given Guizhi Fuling Pill for one month，the changes of the eye function and TCM syndrome score of two groups were evaluated before and after treatment.Result：After treatment，the average visual acuity and the score of improvement of fundus lesions in the treatment group were significantly higher than those in the control group，and the visual acuity improvement efficiency，fundus improvement efficiency and Fundus fluorescein angiography（FFA）efficiency were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the macular fovea thickness and the score of TCM syndromes in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Guizhi Fuling Pill can improve the visual acuity of patients with non-proliferative diabetic retinopathy and improve the outcome of their fundus lesions，it is safe，therefore，it is recommended to use Guizhi Fuling Pill in the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy.

【Key words】 Non-proliferative; Diabetic retinopathy; Guizhi Fuling Pill; Visual acuity; Fundus lesions

First-authors address：Kangmei Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.019

糖尿病視網膜病變（DR）屬于糖尿病的一種微血管并發癥，基本病程>15年的患者均存在不同程度的視網膜病變，病輕者可見眼底微動脈瘤形成、視力障礙等，病重者可見視網膜出血、終生致盲，是當前四大致盲性眼病之一[1]。流行病學研究顯示，我國糖尿病患者中DR發病率可達23%，而病程>20年患者發病率更是高達75%，同時我國每年因DR致盲的患者約有1 000萬人，在失明人群中占比約7.7%[2-3]。DR不僅降低糖尿病患者的視力，又會增加患者的治療費用，對患者產生嚴重的不良影響，但目前關于其致病機制尚不十分清晰，臨床上多認為與長期高血糖所致的視網膜內皮細胞損傷、氧化應激反應等因素有關[4]。非增殖期糖尿病視網膜病變（NPDR）為DR的重要類型，其發病占比約為19.1%[5]。但當前對于NPDR，西醫臨床缺乏有效、特異的治療方案，而中醫在改善視功能及眼底病變中卻展現出獨特的優勢[6]。本文觀察了桂枝茯苓丸對NPDR的療效及其對視力、眼底病變等指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2018年9月在本院門診就診的65例NPDR患者為觀察對象，均符合2型糖尿病和NPDR的中、西醫診斷標準，并經血糖、糖化血紅蛋白、視力、眼底照相、眼底熒光造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等檢查確診。納入標準：有明確2型糖尿病病史;DR為非增殖期;符合中西醫診斷標準。排除標準：合并青光眼、白內障等影響療效觀察的眼病;曾行手術或需光凝治療;嚴重心、肝、腎和造血系統損害;嚴重精神病;妊娠、哺乳期婦女。根據擲硬幣法將65例患者分為兩組，治療組（n=33）和對照組（n=32）。本研究已經醫院倫理學委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據眼底病學組2014年制定的NPDR標準，分為三期，其中Ⅰ期僅有微動脈瘤;Ⅱ期有微動脈瘤，可合并出血、硬滲或棉絮斑改變;Ⅲ期任一象限內有≥20個視網膜出血點，或至少有2個象限內有明確靜脈串珠樣改變，或至少有1個象限內有顯著視網膜微血管異常，但無明顯增生性DR[7]。

1.2.2 中醫診斷標準 根據《中藥新藥臨床指導原則（試行）》《中西醫結合眼病學》與《消渴病（糖尿病）中醫分期辯證與療效評定參考標準》制定，為血瘀絡阻型，主癥為視物昏花、目眼干澀;次癥為面色晦暗、神疲乏力、氣短懶言、五心煩熱、肌膚甲錯、腰膝肢冷，大便溏結交替;舌紫暗或有瘀點瘀斑，脈細弱或細澀，主癥1項+次癥任1項，結合舌脈即可診斷[7]。

1.3 治療方法 對照組患者行糖尿病飲食，積極糖尿病健康教育，適當體育鍛煉，常規口服降糖藥或胰島素皮下注射，控制血糖維持在穩定水平。基于此，治療組在基礎疾病治療同時給予加服桂枝茯苓丸（生產廠家：成都九芝堂金鼎藥業有限公司，國藥準字Z20027562，規格：1.5 g/10丸），口服，一次9丸，2次/d，連續用藥1個月。

1.4 觀察指標與評定標準

1.4.1 視力 療效分為顯效（視力≥1.0或視力進步3行）、有效（視力進步≥1行）、無效（視力未見改變）及惡化（視力降低）[7];視力平均值采用標準對數視力表測定，每個視標被檢時間均≤5 s，將上一行值視為受檢者視力，記錄平均值。

1.4.2 眼底觀察指標 微血管瘤數，由“+++”減少至“++”，由“++”減少至“+”，由“+”減少至消失;出血量，由“+++”減少至“+”，由“+”減少至消失;滲出量，由“+++”減少至“++”，由“++”減少至“+”，由“+”減少至消失。分為顯效（a、b、c三項中至少兩項達到要求）、有效（a、b、c三項中至少一項達到要求）、無效（a、b、c三項均未達到要求）及惡化（任意一項惡化）[7];眼底病變評分內容有眼底出血、滲出等6項指標，每項分別記為2分，分值越高，眼底病變改善越佳[8]。

1.4.3 眼底熒光造影（FFA） 分為顯效（視網膜出血、滲出和黃斑水腫吸收）、有效（視網膜出血、滲出和黃斑水腫部分吸收）、無效（未見明顯改變）及惡化（視網膜出血、滲出和黃斑水腫加重）[7]。

1.4.4 光學相干斷層掃描（OCT） 儀器購自北京拓普康醫療器械有限公司，測量黃斑中心凹厚度，正常范圍145～180 μm，輕度水腫180～250 μm，中度水腫251～400 μm，重度水腫>400 μm[7]。

1.4.5 中醫證候積分 記錄視物昏花、目眼干澀、面色晦暗等中醫證候的嚴重程度，根據分級分別記為2、4、6分，分值越高為證候越重。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 治療組33例，男19例，女14例;年齡41～75歲，平均（62.48±5.39）歲;糖尿病病程4～16年，平均（9.75±2.04）年;NPDR病程1～6年，平均（3.62±0.84）年。對照組32例，男20例，女12例;年齡40～74歲，平均（62.57±5.28）歲;糖尿病病程4～15年，平均（9.64±2.11）年;NPDR病程1～7年，平均（3.71±0.73）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組視力比較 治療前，治療組視力平均值為（0.38±0.10），與對照組的（0.41±0.14）比較，差異無統計學意義（t=0.997，P=0.323）;治療后，兩組視力平均值均提高，治療組視力平均值為（0.96±0.12），顯著高于對照組的（0.59±0.11），差異有統計學意義（t=12.947，P=0.000）。治療組的視力提高有效率顯著高于對照組（字2=5.889，P=0.015<0.05）。見表1。

2.3 兩組眼底情況比較 治療前，治療組眼底病變改善評分為（3.17±1.09）分，與對照組的（3.24±1.01）分比較，差異無統計學意義（t=0.268，P=0.789）;治療后，兩組眼底病變改善評分均提高，治療組為（10.25±3.19）分，顯著高于對照組的（7.24±2.35）分，差異有統計學意義（t=4.320，P=0.000）。治療組眼底改善有效率顯著高于對照組（字2=4.986，P=0.026<0.05），見表2。

2.4 兩組FFA檢查結果比較 治療后，FFA檢查結果顯示兩組視網膜出血、滲出及黃斑水腫情況均得到一定改善，治療組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（字2=6.116，P=0.013<0.05），見表3。

2.5 兩組OCT檢查結果與中醫證候積分比較 治療后，治療組黃斑中心凹厚度與中醫證候積分均顯著低于對照組與治療前（P<0.05），見表4。

3 討論

糖尿病為一種代謝障礙性疾病，由于異常的糖代謝紊亂可對機體系統、器官產生影響，甚至導致衰竭，最終引發一系列嚴重并發癥，據資料顯示，在2030年全球的糖尿病患者可達到5.52億人，嚴重降低患者的生活質量[9]。視網膜病變為糖尿病的重要且嚴重并發癥之一，亦是導致成人失明的主要原因之一，異常升高的血糖損傷視網膜血管內皮細胞，阻塞血管，增加血管破裂、滲出及眼底出血的發生風險，顯著降低患者的視力[10]。目前，根據是否存在新生血管而將DR劃分為增殖期DR（PDR）與NPDR，其中PDR有新生血管生長，并可長入玻璃體，對視網膜的危害性更大，患者失明率更高，而NPDR通過積極治療仍是有可能逆轉的[11]。當前，西醫對NPDR主要治療手段有激光光凝、玻璃體切割術等，雖具有一定療效，但并發癥多、長期費用高，部分患者難以接受[12-13]。因此，早期有效干預，預防NPDR病情進展就顯得尤為重要。

中醫臨床并無DR的具體病名，多將其歸于“消渴目病”的范疇，并根據糖尿病進展的眼部表現而命名為“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等，正如《三消論》中指出：“夫消渴者，多變聾盲”，或《證治要訣》中記載：“三消久之精血虧，或目無所見或手足偏廢”。在病因病機上，古籍有載，消渴日久則氣陰兩傷，而氣虛則血運無力，陰虛則消津耗液，導致血行艱澀、經脈瘀阻;同時，陰虛及陽，而陽虛則寒凝，會加重血瘀，因此，對于NPDR陰虛是血瘀的基礎，氣虛血是瘀形成的要素，氣陰兩虛則瘀血內蘊，造成病情遷延不愈[14-15]。《素問·調經論》中指出：“氣血不和，百病乃變化而生”，符合古語“百病由穢血者多”之理，正是由于瘀血的存在，氣血平衡被打破，使臟腑失于濡養，產生各種病理生理性改變[14]。目前，中醫各家對“消渴目病”的統一認識是，其發展從陰虛內熱向氣陰兩虛向陰陽兩虛轉變，而血瘀貫穿于本病的始終，可知血瘀互為致病因素與病理產物，因此治療原則應為益氣活血、通絡化瘀[16]。

桂枝茯苓丸最先見于東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》文中，本方原為婦人“宿有癥塊、血瘀經閉、行經腹痛、產后惡露不盡”等的常用治療方，現收載于《中國藥典》，近年來隨著其應用范圍增加，并依據“異病同治”的道理，本方已用于呼吸、心血管、內分泌等系統疾病的治療[17-18]。桂枝茯苓丸是由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁及牡丹皮組成，方中桂枝為主藥，可溫通經脈以行瘀導滯，桃仁、牡丹皮可活血化瘀、散清熱，赤芍可養血和血，茯苓可消痰利水、滲濕健脾，輔助消瘀，諸藥合用可以虛實兼顧、功補兼施，達到活血化瘀、消癥散結、清熱解毒之功效。當前，國內外對其藥理作用進行了大量研究實驗，發現桂枝茯苓丸具有抑制動脈粥樣硬化、降低血液黏稠度、抗炎、鎮痛、改善微循環、調節內分泌等作用;此外，桂枝茯苓丸也能改善機體免疫力，提高機體功能[19-20]。本文中，治療后治療組的視力、眼底病變改善情況、黃斑厚度及中醫證候積分均顯著優于對照組（P<0.05），提示桂枝茯苓丸為治療NPDR的有效手段。

綜上所述，桂枝茯苓丸治療NPDR能更好地提高患者視力，改善其眼底病變情況的結局，且安全，故推薦使用。但目前關于桂枝茯苓丸治療NPDR的研究較少，臨床應加大研究力度，以期為本病的治療提供更多科學依據。

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