強化門診管理對慢性心力衰竭患者臨床預后的影響

袁躍龍　劉靜　謝輝　侯云菊　丁賢斌　張好春　毛萬里　谷偉

【摘要】 目的：探究強化門診管理對慢性心力衰竭患者臨床預后的優越性。方法：慢性心力衰竭患者共100例，分為強化門診管理組（54例）和常規門診管理組（46例），進行為期18個月的隨訪管理，并于6、12及18個月時測定血肌酐、血LDL、6 min步行距離、抑郁指數、焦慮指數、SF-36量表，統計病例隨訪結束時的心源性再入院人次及死亡例數。結果：兩組病例抑郁指數在18個月差異有統計學意義（P<0.05），焦慮指數在12、18個月差異均有統計學意義（P<0.05）。SF-36量表測定中強化門診管理組活力評分，于隨訪18個月時與常規門診管理組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;情感職能評分，于隨訪6、12、18個月時與常規門診管理組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：強化門診管理可以更大程度地減輕慢性心力衰竭患者焦慮及抑郁狀態，改善其生存質量。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭; 強化門診管理; 焦慮; 抑郁; SF-36

Influence of Strengthened Outpatient Administration on Patients with Chronic Heart Failure/YUAN Yuelong，LIU Jing，XIE Hui，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the positive influence of strengthening outpatient administration on the clinical prognosis of patients with chronic heart failure.Method：A total of 100 patients with chronic heart failure were divided into two groups，strengthened outpatient administration group（n=54）and regular outpatient administration group（n=64）.Two groups were performed follow-up management lasting 18 months.The serum creatinine（SCR），blood low density lipoprotein（blood LDL），the walking distance of 6 minutes were measured and the depression index，the anxiety index，the SF-36 scale were finished in the sixth，twelfth and the eighteenth month.The cases of death and cardiac re-admission events were counted in the end of the follow-up management.Result：The depression index of the two groups had statistical difference an 18 months（P<0.05）.The anxiety index of two groups had significant statistical difference at 12 and 18 months（P<0.05）.The score of Vitality in SF-36 scale had statistical difference between two groups at 18 months（P<0.05）.The score of Role-Emotional had significant difference between two groups at 6，12 and 18 months（P<0.05）.Conclusion：Strengthened outpatient administration can relieve anxiety and depression，improve the living quality of patients with chronic heart failure.

【Key words】 Chronic heart failure; Strengthened outpatient administration; Anxiety; Depression;SF-36

First-authors address：The Peoples Hospital of Yongchuan District，Chongqing 402160，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.005

慢性心力衰竭是影響人群健康的主要疾病之一，其患病率達0.9%，在>65歲的人群中達3%～13%[1]，占住院心血管患者的16.3%～17.9%[2]。在門診隨訪環節，指南呼吁建立專科門診，專人負責隨訪[3]，結果顯示：強化門診管理有助于提高患者治療依從性，減少心血管事件，降低再入院率[4-5]。在自我監測環節，加強患者及家屬對疾病的認識相當重要，已有小樣本研究顯示：反復的健康教育有助于改善患者生活習慣，強化對疾病的認識[6]。鑒于當前慢性心力衰竭控制力度有待進一步加強的現實，進行了本單中心、前瞻性、隨機對照研究。本研究試圖通過建立心力衰竭專科門診、開展持續健康教育、配合積極的心理干預為措施的強化門診管理方案，探索慢性心力衰竭治療的良性運行模式，證實其提高慢性心力衰竭患者臨床預后的優越性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2014年10月本院心內科入院的慢性心力衰竭患者共100例，按照隨機數字表法分為強化門診管理組與常規門診管理組。納入標準：慢性心力衰竭紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：急性心肌梗死3個月內;不穩定型心絞痛;惡性腫瘤晚期;不愿意進入研究并接受隨訪;無法進行電話交流溝通;需要靜脈使用非洋地黃類正性肌力藥物。本研究通過了研究者所在醫院倫理委員會批準，所有入組患者均知情同意并簽署研究知情同意書。

1.2 門診管理方法 兩組患者均建立規范的隨訪檔案，出院后0.5、1、3、6、12、18個月電話隨訪患者癥狀、解答患者疑問、提醒就醫。

1.2.1 強化門診管理組 （1）設立慢性心力衰竭隨訪門診，每周固定時間、固定地點接診隨訪患者。（2）電話督促患者每月進行規范化的門診面對面隨訪。（3）電話督促患者及家屬參加每月一次、單次時間60 min、總共12次的慢性心力衰竭相關知識專題講座。講座內容包括：①以非藥物治療為主的慢性心力衰竭知識培訓;②引起慢性心力衰竭加重的常見原因及其防范措施知識培訓;③慢性心力衰竭常見心理問題培訓;④針對家屬的健康宣教。

（4）針對焦慮評分≥7分及抑郁評分≥53分的患者，在慢性心力衰竭門診面對面隨訪時增加心理干預的相關內容。

1.2.2 常規門診管理組 由患者自行選擇隨訪時間及隨訪醫師，不進行額外旨在督促每月門診隨訪的電話提醒，不嚴格要求患者及家屬參與參加針對慢性心力衰竭知識的相關專題講座，不進行明確指向性的心理干預。

1.3 觀察指標 于患者入組研究后的6、12、18個月測定血肌酐、血LDL、6 min步行距離、抑郁指數量表、焦慮指數量表、SF-36量表，統計病例隨訪結束時的心源性再入院人數及死亡例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪完成情況 強化門診管理組入組患者54例，無失訪病例;常規門診管理組入組患者46例，3例失訪，均為電話號碼更改無法聯系到患者，最終有43例進入到數據統計中。

2.2 兩組患者入組時基線資料情況 兩組患者入組時年齡、性別、空腹血糖、血肌酐、血低密度脂蛋白（LDL）、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、6 min步行距離、抑郁量表評分、焦慮量表評分、SF-36量表評分等指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者臨床指標隨訪情況 兩組患者在18個月的隨訪過程中，在血肌酐、血LDL、6 min步行距離比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2～4。

2.4 兩組抑郁量表、焦慮量表隨訪情況 隨訪至18個月時，兩組抑郁量表評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪至12、18個月時，兩組焦慮量表評分比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5～7。

2.5 兩組患者SF-36量表評分隨訪情況 在18個月的隨訪過程中，兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪至18個月時，兩組活力比較差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪6、12、18個月時，兩組情感職能比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表8～10。

2.6 兩組患者18個月隨訪死亡及心源性再次入院情況 兩組患者在18個月的隨訪時，心源性再入院人次及死亡比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

單中心、前瞻性、隨機對照實驗中，對比了強化門診管理與常規門診管理對慢性心力衰竭患者預后的影響，結果顯示強化門診管理可以更大程度地減輕焦慮及抑郁狀態，改善慢性心力衰竭患者生存質量。

SF-36量表是國際上評價生活質量最為常用的一個普適性量表，有研究表明，在心力衰竭患者中，SF-36量表各維度的評分較普通人群已經有明顯的下降[7]，伴有抑郁或焦慮的慢性心力衰竭患者SF-36量表各維度的評分下降更為明顯[8]。有研究提示類似強化門診管理的動態管理方案，可有效改善慢性心力衰竭出院患者生活質量評分，延緩病程進展，提高臨床療效，對改善其預后具有積極作用[9-10];同時提示其可以延長6 min步行距離，由此帶來的運動康復效應對提高患者的生活質量有明顯幫助[11]。本研究隨訪結果顯示，通過強化門診管理后，慢性心力衰竭患者的6 min步行距離有明顯提升，但與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）;然而SF-36量表活力評分在18個月時，差異有統計學意義（P<0.05），而情感職能在6個月時便在強化門診管理組呈現統計學差顯著性優勢。

在慢性心力衰竭人群中，焦慮、抑郁的發病率分別達到了63.6%和74.6%[12]。老年慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁發生與多種因素相關，其中與文化程度和家屬的支持程度關系密切[13]。焦慮、抑郁不利于患者的預后，積極控制患者的焦慮、抑郁狀態，可以明顯降低明顯心力衰竭患者的死亡率及再次入院率[7]。本研究所在醫院為區級醫院，患者受教育程度普遍較低，而且留守老人較多，家屬支持程度普遍較差。在研究開展中，筆者針對上述情況，開展了針對性的心理干預培訓及自我心理調整方法的指導。隨訪一年后，強化門診管理組患者的抑郁量表評分和焦慮量表評分均明顯下降，抑郁評分和焦慮量表評分與常規門診管理組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，強化門診管理的綜合干預措施，有利于患者焦慮、抑郁狀態的改善。

有觀察性的研究表明，各級醫院的慢性心衰患者在門診隨訪一年后的心功能指標有一定的改善，但一年死亡率仍高達7.8%[14]，焦慮組、抑郁組的死亡率均明顯高于對照組[10]。做好慢性心力衰竭患者出院后的管理工作，尤其是在規范藥物治療的基礎上，強化對患者情緒的管理以及抑郁、焦慮狀態的調整和治療至關重要，醫護人員應特別關注存在抑郁傾向的患者[15]，讓雙心醫療模式在慢性心力衰竭患者的診療中突顯更加重要的作用[16]。國外以人為本的護理管理模式表明，將患者視為整體的人來加以管理，而不是只注重患者的治病，這種管理方式不但可以取得好的療效，還能更大程度的節約費用[17];國內也有采取醫自我管理為基礎、全科醫生管理為主、專科醫生定期指導的為手段的綜合管理的方法，可以降低患者的死亡率[18-20]。本研究主要采取設立慢性心衰隨訪門診，強化電話督導，開展心衰培訓、心理輔導、家屬教育為措施的強化門診綜合管理方案，從醫療、心理、陪護幾方面強化對慢性心力衰竭患者的門診管理。本結果顯示，強化門診管理在18個月的隨訪中，患者心源性再入院人次及死亡比例并未出現了明顯下降，還有待大樣本、多中心、長時程的研究來進一步探究。

本研究體現了強化門診管理在門診慢性心力衰竭患者隨訪中的重要價值，為今后心衰中心的建設工作有一定的指導意義。但因入組病例較少，隨訪時間較短，缺乏多中心數據的支撐，還有待后續深入研究，進一步探究強化門診管理的優化流程與方案。

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